Kode : F -2.29 Pemeritah DesaKeluahen — : Bendo Ket: La tw Yara earn ecamatan e eros 2 [Unik UPiDirea Pesana Me = — Lombar 3. : Untuk DesaKelurahan Kabupatervota Rembang taro 4 Unit Reeonatan Kode Wiayah :BBDETE ET 3 ‘SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nama Kopala Kohorga : [ATRTOT TPT RT Ay SET TT v1 O com NomorkanuKeluaga : [3t3Lr}7Iv13 folefottrl«folofals JEWAZAW tree ea PEEon Ere 2. Nana Langton fetatet rectal TA mE Peete 3. ene reumin Cr 4 Taooutanerime a [21] _ ate ZOTS—] umes TTT] sutan & Tompalane ates dew Te raserroe LL] Hodes © Agama TL tian 2 Ken 3 Wah Any SB Lan 1. Pet [brtum ereeRsa © Nanat DScECNOO ® Onanaaann[SEROO T xanoa| REMBARE one etae $ Poms Datene ©. Anak ko 4g: 8 4 ees 10.Tanggal kemaian W275] om GE ro TTT) trot Trfele 12, Saab Kamatan 1, Sattar /na 2 WatahPenyait 2. Kecataan 4. Kameaise _* 8 Sunnie Stare sa tompsixenstin > [TST ToTe] TsTolelt foTmtor TT) 14 Yargrenerangtan: Lif. Ook 2 TorageKessatn 3 Kepalian 4. aye AYAW 1 Tasers ot a atsrerr 2 Nara Langan Catepotry teres fe fo I Too a tegpdtnr/Ume } a f2[s pon ols) ww Deeb tay ome Le 4 Peceinan Ci teanvawan swasta aieemeed PL BENDO ‘a. DevwKeuranan [SEN DO. Kove [REM BANG. 3 Recanaan” [SLUKE & pom Datene Teo i TEEPE SESE EE — ‘uae? EREbREED EEE EEE PELE STangps unevuewr tar 2 P Pen Toe) me Le beta) ome — Lee Pacaan : TIDAK REKERIA = ant EG ane SERS TANT & RZsnam" [ScURE ENG cn IEP PEEP EEE DEPT 2 Nama Legian also | PRR Isle i T cM Stappdtne/Umr : “tg fata pen —[ols} ww Lela aba) ome LT 4. Pomme, Ch frrrvawvan swasta sat | 1K = Zromtmgae Oe 3 Tangga unevume 4 Pasman : ‘5. Aamat : rt sEnoG a REwaANG Stee & femet DATENG srw thee 2 Nama Logia I oo STaopdune/Ume 2 ain Th mir trate ct 2 ana Dipindai dengan CamScanner