SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah int Noma Zpati Prasetiyo Tempat, Tanggal Lahir :;Rembong, 23 maret 1994 Jenis Kelamin aris Lar Kewarganegaraan + Inclonesia ‘Agama 2 stam Status Perkawinan : Betum meniah Pekerjaan Swasta Alamat S Wy. GAlake no: tb RT. 002 Rw-co} ket. tTambarsari -Sby Nomor Kk 1 33/91 2060 114 0002 Menyatakan dengan sebenanya dan bersumpah bahwa sampai saat ini status saya Jejaka / Perawan dan belum pernah menikah balk di KUA maupun di Catatan Sipil di seluruh wilayah Indonesia. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk Keperiuan Parmononan.Peraajean. Meriteah Dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar / tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan siapapun. suraboya,..!2... pe, 2233, Yang membuat Penyataan ‘Sy _ re er Saksi t Saksi 2 fa Oy Moch:Farrel » Drs, M. Akbar Fitfionsyah LL, GPR CAMor LRASEN7O) 4 B Dipindai dengan CamScanner