FRAMEWORK AKUNTABILITAS

NAMA :
NIP :
INSTANSI : BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA II

A. TUJUAN
Untuk memantau ketepatan dalam pengisian dokumen rekam medis yang dilakukan oleh
dokter/bidan/perawat serta memantau kelengkapan dokumen rekam medis sesuai
dengan SPO.

B. RENCANA
Penanggung jawab rekam medis memastikan bahwa setiap petugas yang bertugas di
ruangan rekam medis dan para pemberi asuhan yang melakukan pemeriksaan terhadap
pasien dan melakukan pencatatan pada dokumen rekam medis sudah mengetahui SPO
tentang pencatatan dokumen rekam medis. Adapun langkah-langkah analisis
kelengkapan dokumen rekam medis:
1. Langkah-langkah
a. Persiapan
1) Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari setiap poli yang
telah menyelesaikan pelayanan;
2) Petugas rekam medis menyiapkan lembar monitoring analisis kelengkapan
rekam medis;
3) Petugas rekam medis melakukan analisis kelengkapan dokumen rekam
medis;
b. Pelaksanaan
1) Menjalin hubungan antar petugas puskesmas;
2) Melakukan analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang telah
dikembalikan dari poliklinik setelah selesai pelayanan;
3) Analisis yang dilakukan dalam dokumen rekam medis berupa:
a) Identifikasi
(1) Nomor rekam medis
(2) Nama pasien
(3) Nama KK
(4) Jenis kelamin
(5) Alamat
 (6) Jenis asuransi

b) Pelaporan yang penting

(1) Keluhan utama
(2) Gejala penyerta
(3) RPD
(4) TTV
(5) Pemeriksaan fisik
(6) Diagnosis
(7) Diagnosis pembanding
(8) KIE
c) Autentikasi
(1) Tanggal dan jam pemeriksaan
(2) Tanda tangan dokter/ bidan/ perawat
(3) Nama jelas dokter/bidan/perawat
d) Pendokumentasian yang benar
(1) Coretan
(2) Tipex
4) Mengembalikan dokumen rekam medis kepada dokter/perawat/bidan yang
bersangkutan jika terdapat dokumen rekam medis yang belum lengkap;
5) Melakukan dokumentasi berupa laporan kelengkapan dokumen rekam medis
setiap bulannya;

C. IMPLEMENTASI DAN MONITORING

Implementasi dan monitoring selama proses analisis kelengkapan dokumen rekam
medis dapat dilihat, dikerjakan atau tidaknya sesuai langkah-langkah diatas melalui
lembar monitoring kelengkapan dokumen rekam medis.

D. LAPORAN
Laporan dapat dilihat dalam formulir analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang
didalamnya terdapat item kelengkapan dan ketidaklengkapan tertinggi.

E. EVALUASI
Dilihat kembali apakah proses pencatatan dokumen rekam medis yang dilakukan oleh
para pemberi asuhan sudah sesuai (lengkap) atau tidak. Jika belum sesuai, akan
dilakukan evaluasi terkait hambatan selama proses pencatatan dokumen rekam medis
dan bisa ditemukan permasalahannya sehingga proses pencatatan dokumen rekam
medis tetap berjalan sesuai SPO.