PROPOSAL

BANTUAN SOSLAl SAMBUNGAN LISTRIK

DIWILAYAH CABANG DINAS ESDM
WILAYAH II
PURWAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2023

DESA RAWASARI
KECAMATAN PLERED
KABUPATEN PURWAKARTA
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASY ARAKAT (LPM)
LPN
DESA RAWASARI
KECAMATAN PLERED
Alamat : J1. Rava RawasaiKABUPATEN PURWAKARTA
No. lD Plereduwakarta 4llo2
Punwakarta. 17 Maret 2023

Kepada
Nomor 001 $29LPMRWSIL023 Yth Bapak Gubermur Provinsi Jawa
Barat
Lampiran l Satu) Berkas
JI Diponegoro No. 2!
Perihal
Permohonan Bantuan
Sosial Sambungan Listrik di
Bandung

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap akses Listrik

untuk keperluan
penerangan dan kegiatan produktif lainnya guna meningkatkan kesejahteraan bagi
masvarakat
diwilayah kami, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama AEM SUHAEMI

Jabatan Ketua LPM Desa Rawasari

No. Kontak/Email O8389908273 1/aemsuhaemi736@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial sambungan listrik gratis bagi
masyarakat miskin dan tidak mampu di Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten
Purwakarta, sebagaimana daftar terlampir dilengkapi dengan Nomor lnduk Kependudukan ( NIK
)calon penerima bantuan.
Mohon kiranya Bapak Gubernur Provinsi Jawa Barat berkenan mengabulkan permohonan kami.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak Gubernur kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Rawasari Ketua LPM Desa Rawasari

H. JÚBER JAELANI AEM SUHAEMI

 PROPOSAL

BANTUAN SOSIAL SAMBUNGAN LISTRIK

A. LATAR BELAKANG
Dalam usaha meningkatkam mutu kehidupan dan pertumbuhan ekonomi pedesaan,
energi listrik memiliki peranan yang sangat penting. Ketersediaan energi listrik dipedesaan
sebagai salah satu bentuk energi yang siap pakai, selain untuk penerangan tentu saja akan
mendorong peningkatan sarana pendidikan, kesehatan dan keamanan lingkungan serta dapat
meningkatkan penyediaan lapangan kerja baru.
Daerah Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta sampai saat ini
masyarakatnya belum menyeluruh merasakan Sarana Listrik/Penerangan Sambungan Listrik
yang bersumber dari PLN. Merupakan suatu masalah bagi pembangunan dan pengembangan
masyarakat pedesaan dikarenakan lemahnya swadaya masyarakat, lemahnya swadaya tersebut
disebabkan keadaan ekonomi dan rendahnya sumber daya manusia ( masyarakat ).
Melihat permasalahan diatas semakin jelas dan nyata kebutuhan yang dihadapi
masyarakat Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta. Seluruh masyarakat
menyadari tanpa bantuan dan sentuhan pemerintahrasanya sulit bagi masyarakat melangkah
sejajar dengan Desa maju lainnya, dikarenakan minimnya kemampuan swadaya serta
rendahnya pendapatan ekonomi masyarakat.
Melalui bantuan program APBD IJawa Barat Tahun Anggaran 2023 akan pemenuhan
Sarana Listrik/Penerangan Sambun gan Listrik meliputi Program Bantuan Sosial Sambungan
Listrik yang bersumber dari PLN di Wilayah Kerja Cabang Dinas ESDM Wilayah II
Purwakarta, fasilitas Pemasangan Instalasi Rumah ( IR ), Sambungan Rumah ( SR ), dan
Pemasangan APP/KWh Meter, diharapkan nantinya dapat meningkatkan pendapatan ekonomi
masyarakat, dengan tersedianya sarana tempat tinggal yang layak untuk ditempati oleh
masyarakat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Terpenuhinya Sarana Listrik/Penerangan yang mudah dijangkau oleh masyarakat,

2. Meningkatkan pendapatan ekonomi masyarakat,
3. Sebagai langkah perbaikan hidup masyarakat secara bertahap.
C. KEBUTUHAN PROGRAM

1. Pemasangan Instalasi Rumah ( IR)

2. Sambungan Rumah ( SR )
3. Pemasangan APP/KWh Meter
D. CALONPENERIMA

Daftar Penerima Terlampir.

E. RENCANA GAMB AR DESAIN

GAMBAR DESAIN (WIRING DIAGRAM) IR-SR 450 VA/900 VA

er
BC6
TERAS
10A NYM 3X4 sqmm
MCE vam mtr

5
amn
2215
HrM 322
irM
RUANG 7 watt
366
mtr
TAMU
NYM 3X1.5 sqmm
2 mtr
watt

NYM 2X1S sgmm 3 6 ntr

NYM 2X1,5 sqmnm

KAMAR

DAPUR WC

1X 10A
NYM 3X4 sgmm Jumlah
NYM 3X25 sqmm 7 W 200W
3 bh 1bh 4bh
Kawat 8C6 sgmm 21 W 200 W 221 W

Gambar IDesain Instalasi Rumah

Instalasi yang akan dipasang pada masing-masing CPCL, secara garis besar yaitu 3 ( tiga ) titik
Lampu dan 1(satu )kotak Kontak.
 DATA PENGAJUAN LISTRIK DESA (LISDES)
DESA RAWASARIKECAMATAN PLERED KABUPATEN PURWAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2023
KECAM
NO DESA NAMA ALAMAT NIK BIAYA
ATAN

PLERED RAWASARI SRINURHAYATI KP RAWABOGO RT 016/003 3214045106820009 2.170.366

2 PLERED RAWASARI SAPRUDIN KP RAWABOGO RT 016/003 3214040807890004 2.170.366
3 PLERED RAWASARI DASEP JUNAEDI KP RAWABOGO RT 016/003 3214040101840014 2.170.366

PLERED RAWASARI ROSMAWATI KP RAWABOGO RT 014/003 3214045901920001 2.170.366

5 PLERED RAWASARI HASAN KP RAWABOGORT 016/003 3214042807650001 2.170.366
PLERED RAWASARI INGGRID ANDRIAN KP RAWABOGO RT 016/003 3214041108890001 2.170.366
7 PLERED RAWASARI EPON KP RAWADEDES RT 013/003 3214047112760012 2.170.366
8 PLERED RAWASARI DITA HERMAWAN KP RAWABOGO RT 016/003 3214040604910003 2.170.366
PLERED RAWASARI MUHAMAD YASIN KP CIGOTONG RT 012/003 3214041812960004 2.170.366

10 PLERED RAWASARI ENO KP RAWABELUT RT 004/001 3214044406710004 2.170.366

11 PLERED RAWASARI NINA HANIPAH KP RAWABELUT RT 005/001 3214046707900004 2.170.366
12 PLERED RAWASARI KANIN KP RAWADEDESRT 013/003 3214081509540002 2.170.366
13 PLERED RAWASARI MUHAMAD ARIPIN KP RAWAGEDE RT 009/002 3214041402940005 2.170.366
14 PLERED RAWASARI DUDUNG KP RAWAGEDE RT 009/002 3214041503910005 2.170.366

15 PLERED RAWASARI UJANG HENDRA KP RAWAGEDE RT 009/002 3214040209930002 2.170.366

16 PLERED RAWASARI SAEPUDIN KPRAWAGEDE RT 009/002 3214081202860007 2.170.366
17 PLERED RAWASARI DEDIHERMAWAN KP RAWAGEDE RT 010/002 3214041203900007 2.170.366
18 PLERED RAWASARI YUYU KP RAWABELUT RT 004/001 3214045206710004 2.170.366
19 PLERED RAWASARI INA KARLINA KP RAWABELUT RT 003/001 3214045403970001 2.170.366
20 PLERED RAWASARI TETI DAMWATI KP RAWAGEDE RT 006/002 3214045708970003 2.170.366
21 PLERED RAWASARI SITI ROHIMAH KP RAWAGEDE RT 006/002 3214044107980001 2.170.366
22 PLERED RAWASARI AAM KP RAWAGEDE RT 007/002 3214047112810016 2.170.366
23 PLERED RAWASARI SITINAWAL MUSLIMAH KP RAWAGEDE RT 007/002 3214045409000006 2.170.366
24 PLERED RAWASARI HIDAYAT KP RAWAGEDE RT 007/002 3214041304990002 2.170.366
25 PLERED RAWASARI ASEP KURNIA KP RAWAGEDE RT 011/002 3214041201870011 2.170.366
PLERED RAWASARI NURJANAH KP RAWADEDES RT 013/003 3214084701880002 2.170.366
27 PLERED RAWASARI RAHMAT KP RAWAGEDE RT011/002 3214041605600002 2.170.366
28 PLERED RAWASARI DEDE YENINURAENI KP RAWABELUT RT 002/001 3214045412930001 2.170.366
29 PLERED RAWASARI EMAN KP RAWAGEDE RT 010/002 3214040105680005 2.170.366
30 PLERED RAWASARI LINA HERAWATI KP RAWAGEDE RT 011/002 3214047004870001 2.170.366
31 PLERED RAWASARI DEDE ROHILAH KP RAWAGEDE RT 011/002 3214085212980002 2.170.366
32 PLERED RAWASARI AHMAD SUHAERI KP RAWAGEDE RT 011/002 3214041712870001 2.170.366
33 PLERED RAWASARI SITINURHAYATI KP RAWAGEDE RT 011/002 3214047112910019 2.170.366
34 PLERED RAWASARI ADE IRMA KP RAWAGEDE RT 011/002 3214047008000001 2.170.366
35 PLERED RAWASARI RIO ADISAPUTRA KP RAWAGEDE RT 011/002 3214041505980007 2.170.366
36 PLERED RAWASARI DEDE SAEPUDIN KP CIGOTONG RT 012/003 3214080211920004 2.170.366
37 PLERED RAWASARI SUDIN KP RAWAGEDE RT 011/002 3214040602600001 2.170.366
38 PLERED RAWASARI SITINURHASANAH KP RAWABOGO RT 016/003 3214085406980001 2.170.366
 PLERED RAWASARI MARTINA SELVIANA KP RAWABELUT RT 001/001
PLERED RAWASARI 3214044603900006 2.170.366
PIYAN KP RAWABELUT RT 001/001
41 PLERED RAWASARI
DEWI SULASTRI
3214151512880001 2.170.366
KP RAWABOGO RT 014/003
42 PLERED 3214045205870004 2.170.366
RAWASARI MIRA ARDIANTI KP RAWABOGO RT 014/003
43 PLERED RAWASARI
3214046406920002 2.170.366
YUYUN YULIANTI KP RAWABOGO RT 014/003
44 3214044605820004 2.170.366
PLERED RAWASARI MULYADI KP RAWABOGO RT 014/003
45 3214040406850005 2.170.366
PLERED RAWASARI USMAN KPRAWABELUTRT 005/001 3214041801700003 2.170.366
46 PLERED RAWASARI INOH KP RAWABELUTRT 005/001 3214084908580001 2.170.366
47 PLERED RAWASARI RINA RISNAWATI KP RAWABELUT RT 002/001 3214045811910001 2.170.366
48 PLERED RAWASARI ACAH KP RAWAGEDE RT 010/002 3214045703700001 2.170.366
49 PLERED RAWASARI YASMAN KP RAWABOGO RT 015/003 3214040610840004 2.170.366
50 PLERED RAWASARI UJANG MUHAMAD IQBAL KP RAWABOGO RT 015/003 3214040502950005 2.170.366
51 PLERED RAWASARI SITIROHAETI KP RAWNABELUTRT 003/001 3214047112670016 2.170.366
52 PLERED RAWASARI DEDE KP RAWNABELUTRT 003/001 3214053112900004 2.170.366
53 PLERED RAWASARI UJANG RAHWAN KP RAWABELUT RT 003/001 3214041603710003 2.170.366
54 PLERED RAWASARI SAEPULOH KP RAWABELUT RT 003/001 3214041507820007 2.170.366
55 PLERED RAWASARI HJNURILAH KP RAWABELUT RT 003/001 3214045707800002 2.170.366
56 PLERED RAWASARI JAMALUDIN KP RAWABELUTRT 003/001 3214043003890002 2.170.366
57 PLERED RAWASARI YAMIN MUHAMAD YUSUF KP RAWNADEDES RT 013/003 3214042505980001 2.170.366
58 PLERED RAWASARI AJI GUNAWAN KP RAWADEDES RT 013/003 3214041011940011 2.170.366
59 PLERED RAWASARI NINING KP RAWABOGO RT 014/003 3214044204850011 2.170.366
60 PLERED RAWASARI ENAH KP RAWABOGO RT 014/003 3214047112650019 2.170.366
61 PLERED RAWASARI UYUN KP RAWABOGO RT 015/003 3214046805720003 2.170.366
62 PLERED RAWASARI MUSLIMAN KP RAWNADEDES RT 013/003 3214052203910003 2.170.366
63 PLERED RAWASARI DERI MULYADI KP CIGOTONG RT 012/003 3214042904970005 2.170.366
64 PLERED RAWASARI UCU RODIAH KP CIGOTONG RT O12/003 3214044101980002 2.170.366
65 PLERED RAWASARI ABDUL MUHAMMAD HASAN KP CIGOTONG RT 012/003 3216060208700016 2.170.366
66 PLERED RAWASARI SITIHALIMAH KP CIGOTONG RT 012/003 3214044312980001 2.170.366
67 PLERED RAWASARI Al SADIAH KP RAWAGEDE RT 009/002 3214046406880001 2.170.366
68 PLERED RAWASARI LILIH HANIPAH KP RAWAGEDE RT 011/002 3214044406960003 2.170.366
69 PLERED RAWASARI SAEPUL ULUM KP RAWAGEDE RT 011/002 3214040408850003 2.170.366
70 PLERED RAWASARI SITISOPIAH KP RAWAGEDE RT 009/002 3214047112670022 2.170.366
71 PLERED RAWASARI SAEPUDIN KP RAWAGEDE RT 009/002 3214081202860007 2.170.366
72 PLERED RAWASARI AHMAD KP RAWAGEDE RT 007/002 3214042110880002 2.170.366
73 PLERED RAWASARI YOYOH KP RAWAGEDE RT 007/002 3214047112770018 2.170.366
74 PLERED RAWASARI NENIRATNA SUHARTINI KP RAWAGEDE RT 007/002 3214046204990003 2.170.366
75 PLERED RAWASARI MUHAMAD LUKMAN HAKIM KP RAWAGEDE RT 011/002 3214042412850002 2.170.366
76 PLERED RAWASARI ANAH KP RAWABOGO RT 014/003 3214045408730001 2.170.366
77 PLERED RAWASARI ROHMED KP RAWABELUT RT 003/001 3214043112550018 2.170.366
78 PLERED RAWASARI NENG ATUSIFA FAUZIAH KP RAWABELUT RT 003/001 3214044806030004 2.170.366
79 PLERED RAWASARI WATI HARYATI KP RAWABELUT RT 002/001 3214044102870004 2.170.366
80 PLERED RAWASARI SITISOPIAH (TANAH MATI) KP RAWABELUT RT 001/001 3214045206890014 2.170.366
81 PLERED RAWASARI SAHRONI KP RAWABELUT RT 003/001 3214041406910006 2.170.366
 PLERED RAWASARI DEDE SUTIAWAN KP RAWABOGO RT016/003 3214080510850004 2.170.366

83 PLERED RAWASARI JEJEN KP RAWABOGO RT 014/003 3214043112700003 2.170.366

84 PLERED RAWASARI ETI KP RAWABOGO RT 014/003 3214047112720023 2.170.366

85 PLERED RAWASARI ADE MARLINA KP RAWABOGO RT 014/003 3214045508830003 2.170.366

JUMLAH RP. 184.481,110

Purwakarta, 17 Maret 2023

Ketua LPM Desa Rawasari

AEM SUHAEMI
 . RENCANA PENGGUNAAN

Bantuan sosial sambungan listrik

mampuyang belum berlistrik, yang bersumber dari PLN untuk masyarakat misk1n dan tidak
kebutuhan anggarannya sebagai ber1kut
NO JUMLAH
BIAYA
URAIAN SATUAN JUMLAH
PER UNIT
SAMBUNGAN
Pemasangan Instalasi Rumah (IR ),
Sambungan Rumah (SR ), berikut 85 Unit 2.170.366 Rp. 184.481.110
Pemasangan APPKWh Meter.

G. PENUTUP
Demikian usulan kam1, sebagai bahan pertimbangan dalam rangka mewujudkan masyarakat
yang sehat makmur dan sejahtera

Purwakarta, 17 Maret 2023

Mengetahui,
Ketua LPM Desa Rawasari
Kepala Desa Rawasar1

AEM SUHAEMI
H. JUBER JAELANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALA DESA RAWASARI
Alamat: JI. Raya Rawasari No.ID Plered-Purwakarta 41162
Email:desarawasari5291@gmail.com

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 004/5291/IIW2023

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta menerangkan dengan

sebenanya bahwa benar nama-nama tersebut ( data terlampir ) adalah benar warga Desa

Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta dan tergolong masyarakat TiDAk

MAMPU.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 17 Maret 2023

Kepla Desa Rawasari

HUBER JAELANI
 Lampiran Data SKTM KPM
NO
NAMA NIK ALAMAT
SRI NURHAYATI
3214045106820009 KP RAWABOGO RT 016/003
SAPRUDIN 3214040807890004 KP RAWABOGORT O16/003
3
DASEP JUNAEDI 3214040101840014 KP RAWABOGO RT O16/003
4

5
ROSMAWATI 3214045901920001 KP RAWABOGORT 014/003
HASAN
3214042807650001 KP RAVWABOGORT016/003
6
INGGRID ANDRIAN 3214041108890001 KP RAWABOGO RTO16/003
7 EPON
3214047112760012 KP RAWADEDES RT 013/003
DITA HERMAWAN 3214040604910003 KPRAWABOGO RT O16/003
MUHAMAD YASIN 3214041812960004 KP CIGOTONG RTO12/003
ENO
3214044406710004 KP RAWABELUT RT 004/001
NINA HANIPAH 3214046707900004 KP RAWABELUT RT 005/001
12 KANIN 3214081s09540002 KP RAWADEDES RT O13/003
13 MUHAMAD ARIPIN 3214041402940005 KP RAWAGEDERT 009/002
14 DUDUNG 3214041503910005 KP RAWAGEDE RT 009/002
15 UJANG HENDRA 3214040209930002 KP RAWAGEDE RT 009/002
16 SAEPUDIN 3214081202860007 KP RAWAGEDE RT 009/002
1 DEDI HERMA WAN 3214041203900007 KP RAWAGEDE RT 010/002
18 YUYU 3214045206710004 KP RAWABELUTRT 004/001
19 INA KARLINA 3214045403970001 KP RAWABELUT RT 003/001

20 TETI DAMWATI 3214045708970003 KP RAWAGEDE RT 006/002

21 SITIROHIMAH 3214044107980001 KPRAWAGEDE RT 006/002

22 AAM 3214047112810016 KP RAWAGEDE RT 007/002
23 SITINAWAL MUSLIMAH 3214045409000006 KP RAWAGEDE RT O07/002
24 HIDAYAT 3214041304990002 KP RAWAGEDE RT 007/002
25 ASEP KURNIA 3214041201870011 KP RAWAGEDE RT011/002

26 NURJANAH 3214084701880002 KP RAWADEDES RT013/003

27 RAHMAT 3214041605600002 KP RAWAGEDE RTO11/002

28 DEDE YENI NURAENI 321404541 2930001 KP RAWABELUT RT O02/001
29 EMAN 321404010568000S KP RAWAGEDE RT 010/002
30 LINA HERA WATI 3214047004870001 KP RAWAGEDE RT 011/002
31 DEDE ROHILAH 3214085212980002 KP RAWAGEDE RT O11/002
32 AHMAD SUHAERI 321404 1712870001 KP RAWAGEDERTO1/002
33 SITINURHAYATI 32140471129100 19 KPRAWAGEDE RT OL/002
34 ADE IRMA 3214047008000001 KPRAWAGEDE RT 011/002
35 RIO ADISAPUTRA 3214041505980007 KP RAWAGEDE RT 011/002
36 DEDE SAEPUDIN 3214080211920004 KPCIGOTONG RT 012/003
37 SUDIN 3214040602600001l KP RAWAGEDE RTO11/002
38 SITINURHASANAH KPRAWABOGORT 016/003
3214085406980001
39 MARTINASELVIANA 3214044603900006 KPRAWABELUT RT 001/001
40 PIYAN 3214151512880001 KP RAWABELUT RT 001/001
41 DEWI SULASTRI 3214045205870004 KP RA WABOGO RT014/003
42 MIRA ARDIANTI 3214046406920002 KP RA WABOGO RT 014/003
43 YUYUN YULIANTI 3214044605820004 KP RAWABOGORT 014/003
44 MULYADI 3214040406850005 KP RAWABOGORT O14/003
45 USMAN 3214041801700003 KP RAWABELUT RT 005/001
46 INOH 3214084908580001 KP RA WABELUT RT 005/001
47 RINARISNAWATI 32140458|1910001 KP RA WABELUT RT 002/001
48 ACAH 3214045703 700001 KP RAWAGEDERT010/002
49 YASMAN 3214040610840004 KP RA WABOGORT O15/003

50 UJANG MUHAMAD IQBAL 3214040502950005 KP RAWABOGO RT O15/003

S1 SITIROHAETI 32140471126700 16 KPRAWABELUT RT 003/O0 1

52 DEDE 3214053112900004 KP RAWABELUT RT 003/001
321404 1603710003 KP RAWABELUT RT 003/001
53 UJANGRAHWAN
3214041507820007 KP RA WABELUT RT 003/001
54 SAEPULOH
3214045707800002 KP RAWABELUT RT 003/001
55 HJ NURILAH
3214043003890002 KP RAWABELUT RT 003/001
56 JAMALUDIN
YAMIN MUHAMAD YUSUF
3214042505980001 KP RAWADEDES RT013/003
57
3214041011940011 KP RAWADEDES RT O13/003
58 AJI GUNAWAN
3214044204850011 KP RA WABOGO RT 014/003
59 NINING
32140471 12650019 KP RAWABOGO RT O14/003
60 ENAH

61 MA MUN 321404151 1700007 KP RAWABOGORT O15/003

3214052203910003 KP RAVWADEDES RT 013/003
62 MUSLIMAN

DERIMULYADI 32 14042904970005 KP CIGOTONGRTO12/003

63
3214044101980002 KP CIGOTONGRT 012/003
64 UCURODIAH
ABDUL MUHAMMAD HASAN 3216060208700016 KP CIGOTONG RT O12/003
65
SITIHALIMAH 3214044312980001 KP CIGOTONG RT O12/O03
66
3214046406880001 KP RAVWAGEDE RT 009/002
67 AISADIAH
LILIH HANIPAH
3214044406960003 KP RAWAGEDE RTO1 1/002
68
SAEPUL ULUM 3214040408850003 KP RAWAGEDE RT 01 1/002
69

SITI SOPIAH 3214047112670022 KP RAWAGEDERT 009/002

70
SAEPUDIN 3214081202860007 KP RAWAGEDE RT 009/002
71

72 AHMAD 3214042 110880002 KP RAWAGEDERT 007/002

73 YOYOH 3214047112770018 KP RAWAGEDE RT 007/002
74 NENI RATNA SUHARTINI 3214046204990003 KP RAWAGEDE RT 007/002
75 MUHAMAD LUKMAN HAKIM 3214042412850002 KP RAWAGEDE RT 011/002
76 ANAH 3214045408730001 KP RAWABOGO RTO14/003
17 ROHMED 3214043112550018 KP RAWABELUTRT 003/001
3214044806030004 KPRAWABELUTRT 003/001
78 NENG ATUSIFA FAUZIAH
79 WATI HARYATI 3214044102870004 KP RAWABELUTRT 002/001
RT 001/001
80 SITI SOPIAH (TANAH MATI) 3214045206890014 KP RAWABELUT

81 SAHRONI 3214041406910006 KPRAWABELUT RT O03/001

RT O16/003
82 DEDE SUTIAWAN 32140805 10850004 KP RAWABOGO
KP RAWABOGO RT014/003
83 JEJEN 3214043112700003
KP RAWABOGORT 014/003
84 ETI 3214047112720023
O14/003
3214045508830003 KP RAWABOGO RT
85 ADE MARLINA

Purwakarta, 17 Maret 2023

Kepala Desa Rawasari

H. JUBER JAELANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALA DESA RAWASARI
Alamat : JI. Raya Rawasari No. ID Plered-Purwakarta 41162
Email : desarawasar15 291@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:010/5291/1|I/2023
menerangkan bahwa :
Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta

LPM Desa Rawasari

Nama Lembaga
Lembaga : Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Purwakarta 41162
Alamat JL. Raya Rawasari No. ID Plered -
141./KEP.019/5291/V/2022
Legalitas LPM
Ketua LPM : AEM SUHAEMI
:3214041001770002
No. KTP Ketua LPM

bahwa Lembaga Pemberdayaan

Berdasarkan Data Administrasi yang ada pada kami,adanya tercatat berdomisili di Desa
benar
Masyarakat ( LPM ) Desa Rawasari tersebut diatas
ProvinsiJawa Barat.
Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta
sebenarnya, mengingat agar diketahui
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan
dan dipergunakan sebagainmana mestinya.

Rawasari, 17 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Desa Rawasari

(H. JUBER JAELANID

 WIBAW KARTA RANARSA PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALADESA RAWASARI
Alamat : J1. Raya Rawasari No, 1D PIlered-Purwakarta 41162
Email : desarawasari5 291@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor:011/5291/IIL2023

Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa

Nama Lembaga LPM Desa Rawasari

Lembaga :Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

Alamat : JL. Raya Rawasari No. 1D Plered - Purwakarta 41162
Legalitas LPM :141./KEP.019/5291/V/2022
Ketua LPM :AEM SUHAEMI
No. KTP Ketua LPM :3214041001770002

Pada saat ini LPM Desa Rawasari Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta masih aktif
dan memiliki kepengurusan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
menjadi maklum adanya.
Rawasari, 17 Maret 2023
Kepala Desa Rawasari

(HNUBER JAELANI)
 KEPUTUSAN
KEPALA DESARAWASARI
KECAMATAN PLERED KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR :141/KEP.019/5291/N/2022
LAMPIRAN :1 (SATU) LEMBAR

TENTANG
MASYARAKAT
PENETAPAN NAMAPENGURUS LEMBAGA PEMBERDAYAAN
PERIODE 2022-2026
KABUPATEN PURWAKARTA
DESA RAWASARI KECAMATAN PLERED

KEPALA DESA RAWASARI,

perundang-undangan tentang Desa perlu dibentuk

Menimbang a. bahwa sesuai ketentuan
Kelembagaan Desa dibawah pemerintahan Desa;
dibentuk telah sesuai kesepakatan
bahwa unsur kelembagaan Desa yang telah
perundang-undangan yang berlaku;
b
bersama dan sesuai ketentuan
dimaksud pada huruf (a) dan huruf
bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana
Lembaga Pemberdayaan Desa
(b) perlu meneta pkan pembentukan Pengurus
dengan Surat Keputusan
Rawasari sesuai kebutuhan dan Luas Wilayah Desa
C. KepalaDesa;
Pembentukan Kabupaten
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Undang-undang Nomor
Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah
daerah-daerah kabupaten dalam
14 Tahun 1950 tentang pembentukan
31 TLN Nomor 2851);
Lingkungan Propinsi Jawa Barat (LNRITahun 1968 Nomor
Pemerintahan Daerah
2 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang
Nomor 125, Tambahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
telah di ubah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
Nomor 3 tahun 2005
dengan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-undang
dengan
(LNRITahun 2005 Nomor 38, TLNRI Nomor 4493) yang telah ditetapkan
108, TLNRI
Undang-undang Nomor 8Tahun 2005 (LNRI tahun 2005 nomor
Nomor 4548);
Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
3
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2005 Nomor 108
TLNRI Nomor 4548);

4 Undang Nomor 06 Tahun 2014 tentang Desa (LNRI Tahun 2014 Nomor 07):
5 Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana
Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (LNRI tahun 2014 Nomor
123);

6 Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2014 tentang Dana Desa yang

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (LNRI tahun 2014
Nomor 168);
 7 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 tahun 2014 tentang Pedoman
Tekhnis Peraturan di Desa;
8 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
9 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa;
Tertinggal dan Transmigrasi
11. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah
kewenangan hak asal usul dan
Nomor 1 tahun 2015 tentang Pedomnan
kewenangan lokal berskala Desa;

12. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 19 Tahun 2015 tentang Pedoman

Purwakarta Tahun Anggaran 2015;
Pengelolaan Keuangan Desa di Kabupaten
(BAMUSDES) bersama Kepala Desa
Memperhatikan Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa
Pemberdaya an Masyarakat
Rawasari tentang penetapan Pengurus Lembaga
Desa Rawasari.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Rawasari Kecamatan
PERTAMA Menetapkan Pengurus Lembaga Pemberdayaan Desa
Plered Periode Tahun 2022-2026;
mempunyai
KEDUA
Kelembagaan Desa dalam hal ini Lembaga Pemberdayaan Desa
tercantum dalam Surat
Tugas, Pokok dan fungsinya masing-masing sesuai yang
tidak terpisahkan dari
Lampiran Keputusan ini, yang merupakan bagian yang
Keputusan ini.
beban Anggaran
KETIGA Segala biaya yang ditimbulkan oleh keputusan ini menjadi
Pendapatan dan Belanja Desa Rawasari.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
KEEMPAT
kembali apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di :Rawasari
Pada Tanggal : 19 Mei 2022

KEPALA DESA RAWASARI

A.JUBER JAELANI

Tembusan: Disampaikan Kepada :

1. Yth, Bupati Purwakarta
2. Yth, Kabag Pemerintahan Desa Setda Kab. Purwakarta
3. Yth. Camat Kecamatan Plered
4. Yth.Anggota Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
piran
DESA RAWASARI
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
::PENETAPAN
141.2/KEP.019/NAMA5291/N/2022
:19 Mei 2022

PERIODE 2022-2026 PENGURUS

DESA
LEMBAGA PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
RAWASARI KECAMATAN
PLERED KABUPATEN PURWNAKARTA.

No
Nama
Jabatan
1 AEM SUHAEMI
Ketua

DENI WIJAYA
Sekretaris

IRPAN PASA
Bendahara

4 KUSWANDI
Anggota

ABDUL DADIH Anggota

6 EPUL SAEPULOH Anggota

7 AMIDIN Anggota

KEPALA DESARAWASARI

H. JUBER JAELANI