PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALA DESA RAWASARI
Alamat : Jalan Raya Rawasari No.1D Plered-Purwakarta 41162
Email : desarawasari5291@gmail.com

SURAT IZIN KEGIATAN

Nomor : /5291/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H JUBER JAELANI

Jabatan : Kepala Desa Rawasari

Dengan ini menerangkan bahwa Pemerintah Desa Rawasari Kecamatan

Plered Kabupaten Purwakarta memberikan izin rekomendasi penempatan
jaringan kabel udara di wilayah Desa kami kepada :

PT IFORTE SOLUSI INFONTEX

MENARA BCA
JL. MH Thamrin Nomor 01 kelurahan Menteng Jakarta Pusat

Surat izin ini meliputi kegiatan pekerjaan jaringan kabel yaitu penarikan
kabel, penanaman, dan penyambungan kabel Fiber Optik

Demikian Surat izin ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Rawasari, 27 Juni 2023

Kepala Desa Rawasari

H JUBER JAELANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALA DESA RAWASARI
Jln Raya Rawasari No.1D Plered-Purwakarta 41162

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /5291/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa :

Nama : ENDAH SUSANTI, S.Pd

NIK : 3214045109780001
Tempat, tgl Lahir : Purwakarta, 11-08-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Sindang Aso RT 022/012 Desa Cibogohilir Kecamatan
Plered Kabupaten Purwakarta
Alamat Domisili : Kp. Rawagede RT 007/002 Desa Rawasari Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta

Nama Tersebut diatas adalah benar warga yang tinggal di Desa kami,
Menurut sepengetahuan serta catatan pada register kami, pada saat
dikeluarkannya surat keterangan ini, Nama tersebut berdomisili di alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Rawasari, 17 Maret 2023

A/n Kepala Desa Rawasari
Sekretaris

AHMAD SANUSI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN PLERED
KANTOR KEPALA DESA RAWASARI
Jln Raya Rawasari No.1D Plered-Purwakarta 41162

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /5291/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rawasari Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa :

Nama : ELDHI ILHAM FAUZI,SE

NIK : 3214042001970002
Tempat, tgl Lahir : Purwakarta, 20-01-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Sindang Aso RT 022/012 Desa Cibogohilir Kecamatan
Plered Kabupaten Purwakarta
Alamat Domisili : Kp. Rawagede RT 007/002 Desa Rawasari Kecamatan Plered
Kabupaten Purwakarta

Nama Tersebut diatas adalah benar warga yang tinggal di Desa kami,
Menurut sepengetahuan serta catatan pada register kami, pada saat
dikeluarkannya surat keterangan ini, Nama tersebut berdomisili di alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Rawasari, 17 Maret 2023

A/n Kepala Desa Rawasari
Sekretaris

AHMAD SANUSI