PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : pkmgempol15@gmail.com

FORMAT MONITORING KINERJA (PDCA)

BULAN 2021
UKM :

INDIKATOR PLAN (RENCANA TARGET CHECK (PERIKSA

NO ANALISA DO (PELAKSANAAN) TINDAK LANJUT
MONITORING PERBAIKAN) PENYELESAIAN HASIL)

1 Pengawasan Sarana Sudah memenuhi

Air Bersih (SAB) target

2 SAB yang memenuhi Sudah memenuhi

syarat kesehatan target

3 SAB yang diperiksa Belum memenuhi a. Peningkatan a. Peningkatan Tahun 2021 a. Sudah Melakukan
kualitas airnya target kerjasama LP kerjasama LP dan melaksanakan monitoring
dan LS LS kerjasama LP secara berkala
b. Peningkatan b. Pengambilan dan LS
mengambil sampel b. Sudah
sampel air untuk menngunakan dilaksanakan
SAB yang sanitarian kit pengambilan
beresiko rendah sampel
dan Sedang
4 Pembinaan Tempat Sudah memenuhi
Pengelolaan Makanan target
(TPM)

5 TPM yang memenuhi Sudah memenuhi

syarat kesehatan target
a. Peningkatan
6 Pembinaan sanitasi Belum memenuhi koordinasi dg Kegiatan Tahun 2021 Sudah Pemeriksaan
perumahan target lintas program, pemeriksaan dilaksanakan rumah yang belum
lintas sektor dan dan pembianan sesuai jadwal terlaksana
advokasi ke terhadap rumah namun masih ada
desa untuk sehat yang belum
membantu
pengadaan
genteng kaca
b. Meningkatkan
pemeriksaan
dan pembinaan
di semua
rumah
7 Rumah yang Sudah memenuhi
memenuhi syarat target
kesehatan

8 Pembinaan sarana Sudah memenuhi

Tempat-Tempat Umum target
(TTU) prioritas

9 TTU prioritas yang Sudah memenuhi

memenuhi syarat target
kesehatan
Meningkatkan
10 Konseling sanitasi Belum memenuhi Kerjama lintas Meningkatkan Tahun 2021 Sudah terlaksana Kolaborasi dengan
target sektor dan lintas Kerjama lintas sektor namun fasilitas bidan desa untuk
program dan lintas program konseling belum menyetor laporan
Fasilitas ruangan Fasilitas ruangan dekat dengan PBL pustu
untuk konseling di untuk konseling di pelayanan ponkesdes
bawah bawah polindes

Pembuatan jadwal
11 Inspeksi sanitasi PBL Belum memenuhi yang runtut dengan Pembuatan jadwal Tahun 2021 Sudah terlaksana Kolaborasi dengan
target lintas program lain yang runtut dengan bidan desa untuk
lintas program lain mengikuti kegiatan
kunjungan sakit
12 Intervensi terhadap Sudah memenuhi
pasien PBL yang di IS target

13 KK memiliki akses Sudah memenuhi

terhadap jamban sehat target
a. Percepatan
14 Desa / kelurahan yang Belum memenuhi akselerasi odf a. Penyuluhan Tahun 2021 a. Kegiatan a. Percepatan
sudah ODF target b. Updating data tentang STBM 5 sudah di akselerasi odf
STBM Pilar lakukan di tapi b. Monitoring data
c. Peningkatan b. Koordinasi lintas masih ada stbm
penyuluhan sector dan lintas masyarakat c. Penyuluhan
STBM 5 Pilar program yang belum individu tentang
c. Pembinaan kader membuat stbm 5 pilar
posyandu Jamban terhadap
d. Updating data b. Baru 2 Desa masyarakat
STBM yang sudah d. Pengajuan csr
e. Penguatan ODF dan bantuan ke
komitmen desa c. Komitmen desa perumkim oleh
untuk masih kurang desa dan
menganggarkan usulan RAB
program stbm di
dana desa
f. Pendampingan
PKTD Jamban di
desa carat dan
 gempol

a. Percepatan
15 Pelaksanaan kegiatan Belum memenuhi akselerasi odf a. Penyuluhan Tahun 2021 a. Kegiatan a. Percepatan
STBM di Puskesmas target b. Updating data tentang STBM 5 sudah di akselerasi odf
STBM Pilar lakukan di tapi b. Monitoring data
c. Peningkatan b. Koordinasi lintas masih ada stbm
penyuluhan sector dan lintas masyarakat c. Penyuluhan
STBM 5 Pilar program yang belum individu tentang
c. Pembinaan kader membuat stbm 5 pilar
posyandu Jamban terhadap
d. Updating data b. Baru 2 Desa masyarakat
STBM yang sudah d. Pengajuan csr
e. Penguatan ODF dan bantuan ke
komitmen desa c. Komitmen desa perumkim oleh
untuk masih kurang desa dan
menganggarkan usulan RAB
program stbm di
dana desa
f. Pendampingan
PKTD Jamban di
desa carat dan
gempol
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : pkmgempol15@gmail.com

HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

TAHUN 2021
UKM :
Surat Monitoring Pelaksanaan (Ketepatan)
Rencana
No Kegiatan Rencana Pelaksanaan Tugas Waktu Sasaran Tempat Petugas RTL
Analisa Perbaikan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Pengawasan Dilaksanakan bulan V V V V V Kegiatan di Mempertahankan Melakukan monitoring
Sarana Air feb, mar,apr, laksanakan tepat kegiatan dan evaluasi agar
Bersih (SAB) juni,juli,agustus,okt,nov pada terlaksana sesuai kegiatan bias
waktu,sasaran,tempat dengan surat teralaksana sesuai
2 SAB yang Dilaksanakan bulan V V V V V pelaksanaan dan tugas, jadwal, surat tugas,
memenuhi feb, mar,apr, petugas sasaran, tempat waktu/jadwal,sasaran,
syarat juni,juli,agustus,okt,nov pelaksanaan dan tempat pelaksanaan
kesehatan petugas dan petugas

SAB yang Dilaksanakan bulan V V V V V

3
diperiksa feb, mar,apr,
kualitas juni,juli,agustus,okt,nov
airnya Dilaksanakan tiap
bulan jan-des
4 Pembinaan Dilaksanakan tiap V V V V V
Tempat bulan jan-des
Pengelolaan
Makanan
(TPM)

5 TPM yang Dilaksanakan bulan V V V V V

memenuhi feb, mar, apr, mei, jun
syarat
kesehatan

Pembinaan Dilaksanakan bulan V V V V V

6
sanitasi feb, mar, apr, mei, jun
perumahan

Rumah yang Dilaksanakan bulan V V V V V

7
memenuhi feb-mar,mei-agt,okt-
syarat nov
kesehatan

8 Pembinaan Dilaksanakan bulan

sarana feb-mar,mei-agt,okt- V V V V V
Tempat- nov
Tempat
Umum
 (TTU)
prioritas

9
TTU prioritas Dilaksanakan tiap
yang bulan V V V V V
memenuhi
syarat
kesehatan

Konseling Dilaksanakan bulan V V V V V

10
sanitasi feb-apr, juni

11
Inspeksi Dilaksanakan bulan V V V V V
sanitasi PBL feb-apr, juni

Intervensi Dilaksanakan 1 th 2
12
terhadap kali V V V V V
pasien PBL
yang di IS

13 KK memiliki Dilaksanakan bulan okt

akses V V V V V
terhadap
 jamban
sehat

Desa / Dilaksanakan 1 tahun

14
kelurahan 2 kali V V V V V
yang sudah
ODF
Jamban
sehat

Pelaksanaan
15
kegiatan V V V V V
STBM di
Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : pkmgempol15@gmail.com

HASIL EVALUASI KEGIATAN UKM BERDASARKAN PKP DAN SPM

TAHUN 2021
UKM :
Tercapai Peran Lintas Perana Lintas
No Kegiatan Target Capaian Program Sektor Evaluasi RTL
Ya Tdk
1 Pengawasan Sarana 40% 54 x Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
Air Bersih (SAB) desa kecamatan berkala berkala

SAB yang memenuhi 88% 91 x Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
2
syarat kesehatan desa kecamatan berkala berkala

3 Rumah tangga yang 64% 16 x Promkes, bidan Kader, desa, a. Sudah Melakukan
memiliki akses desa kecamatan melaksanakan monitoring
terhadap SAB kerjasama LP secara berkala
dan LS
b. Sudah
dilaksanakan
pengambilan
sampel
4 Pembinaan Tempat 67% 86 x Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
Pengelolaan desa kecamatan, berkala berkala
Makanan (TPM) pemilik TPM

5 TPM yang memenuhi 50% 77 x Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
syarat kesehatan desa kecamatan, berkala berkala
pemilik TPM

6 Pembinaan sanitasi 41% 8 x Promkes, bidan Kader, desa, Sudah Pemeriksaan rumah
perumahan desa kecamatan dilaksanakan yang belum
sesuai jadwal terlaksana
namun masih ada
yang belum

7 Rumah yang 76% 87 X Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
memenuhi syarat desa kecamatan berkala berkala
kesehatan

Pembinaan sarana 88% 88 X Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
8
Tempat-Tempat desa kecamatan berkala berkala
Umum (TTU)
prioritas
9 TTU prioritas yang 65% 65 X Promkes, bidan Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
memenuhi syarat desa kecamatan berkala berkala
kesehatan

10 Konseling sanitasi 10% 8 x Promkes, gizi, Kader, desa, Sudah terlaksana Kolaborasi dengan
surveilance, bidan kecamatan namun fasilitas bidan desa untuk
desa konseling belum menyetor laporan
dekat dengan PBL pustu
pelayanan ponkesdes polindes

11 Inspeksi sanitasi PBL 20% 19 x Promkes, gizi, Kader, desa, Sudah terlaksana Kolaborasi dengan
surveilance, bidan kecamatan bidan desa untuk
desa mengikuti kegiatan
kunjungan sakit

12 Intervensi terhadap 40% 41 X Promkes, gizi, Kader, desa, Monitoring secara Monitoring secara
pasien PBL yang di surveilance, bidan kecamatan berkala berkala
IS desa

13 KK memiliki akses 93% 96 x Promkes : menjadi Desa : Monitoring secara Monitoring secara
terhadap jamban fasilitator menggerakkan berkala berkala
sehat pemicuan dan masyarakat
pleno STBM desa untuk
Gizi : menjadi mengikuti
 fasilitattor kegiatan
pemicuan dan pemicuan dan
pleno STBM pleno STBM
Koramil :
menjaga
keamanan
pelaksanaan
kegiatan

Desa / kelurahan 82% 11 x Promkes : menjadi Desa : a. Kegiatan a. Percepatan

14
yang sudah ODF fasilitator menggerakkan sudah di akselerasi odf
pemicuan dan masyarakat lakukan di tapi b. Monitoring data
pleno STBM desa untuk masih ada stbm
Gizi : menjadi mengikuti masyarakat c. Penyuluhan
fasilitattor kegiatan yang belum individu tentang
pemicuan dan pemicuan dan membuat stbm 5 pilar
pleno STBM pleno STBM Jamban terhadap
Koramil : b. Baru 2 Desa masyarakat
menjaga yang sudah d. Pengajuan csr
keamanan ODF dan bantuan ke
pelaksanaan c. Komitmen desa perumkim oleh
kegiatan masih kurang desa dan usulan
RAB
15 Pelaksanaan 10% 0 x Promkes : menjadi Desa : a. Kegiatan a. Percepatan
kegiatan STBM di fasilitator menggerakkan sudah di akselerasi odf
Puskesmas pemicuan dan masyarakat lakukan di tapi b. Monitoring data
pleno STBM desa untuk masih ada stbm
Gizi : menjadi mengikuti masyarakat c. Penyuluhan
fasilitattor kegiatan yang belum individu tentang
pemicuan dan pemicuan dan membuat stbm 5 pilar
pleno STBM pleno STBM Jamban terhadap
Koramil : b. Baru 2 Desa masyarakat
menjaga yang sudah d. Pengajuan csr
keamanan ODF dan bantuan ke
pelaksanaan c. Komitmen desa perumkim oleh
kegiatan masih kurang desa dan usulan
RAB