Lampiran II

Pengumuman Kepala Pusdiklat KM

Nomor : PENG-839/PP.2/2022
Tanggal : 16 November 2022

KOP Surat Unit – Instansi yang Bersangkutan

SURAT KETERANGAN KELOMPOK PEGAWAI POTENSIAL

NOMOR

Nama :
NIP :
Jabatan : (jabatan pimpinan unit kerja)

dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :
NIP :
Jabatan :

memenuhi kriteria Kelompok Pegawai Potensial sebagai berikut (dapat lebih dari satu):

Kategori
Talent
Pegawai inspiratif/future leader/terbaik/teladan/berprestasi
Pegawai yang aktif dalam penelitian/publikasi ilmiah
Pegawai kreatif/inovatif
Pegawai pemenang kejuaraan
Pegawai dengan kinerja luar biasa

Demikian pernyataan ini dibuat dan dilengkapi dengan dokumen pendukung terlampir sebagai
persyaratan mengikuti seleksi Split Site Masters Program 2023.

(Tempat) , (Tanggal) (Bulan) 2022

(Pimpinan Unit Kerja),
Tanda Tangan dan Cap Dinas;
atau Digital Signature
(Nama)

Ditandatangani secara elektronik

Wahyu Kusuma Romadhoni