YUNIANTORO, SH.M.Kn NOTARIS - PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAHUNIANTORO. SH. M.Kn PERNYATAAN MASUK SEBAGAI PESERO SERTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN KOMANDITER “CV. ANUGRAH BERSAMA” Nomor: 1. Pada hari ini, Senin tanggal 02-03-2020 (dua Maret tahun dua ribu dua puluh) — Jam 10.30 WIB (sepuluh lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat) ~ ister Menghadap kepada saya, YUNIANTORO Sarjana Hukum Ma Kenotariatan, Notaris di Ponorogo, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang ————- saya, notaris kenal dan yang nama-namanya akan disebutkan pada agian akhir akta ini 4, Tuan WAHYU SANTIKO SAPARDAN Ahli Madya Keperawatan, dilahirkan ci — Ponorogo pada tanggal 17-07-1989 (tujuh belas Juli seribu sembilan ratus — delapan puluh sembilan), Warganegara Indonesia, karyawan swasta dan bertempat tinggal di Kabupaten Ponorogo, Kecamatan Siman, Kelurahan | Manaunsupan) icin Tatanes 16 ee CO eee sebagai Perum Grisimai Blok CD 3. = Nomor Induk Kependudukan: 3502171707890002., 2. Nyonya NI LUH ALIFAH S.S.T.Keb, dilahirkan di Madiun pada tanggal 18-11-1990 (delapan belas Nopembe* e|oU >ynqUN UegfeMa} |eVas|p UeBUAP ZZOz JOqWIAAON € [eB5uey UeGUAP fedwies nyeH19q Uep GTOZ JOAWOAON F JeODue) eped UerAIqIanIP 1U! IeyYIUES “Iu! JexYRIs We|ep wWnqUeDJe} eueWIeBEqaS Iseyyijeny_Uep [SeyyIsey UeBUAp Jensas |synqsuoy Ueela¥ad UeeUESye|aW yMUN UeNdWeWaY Uep \sUayedWOY pINWAW Ueye.eAUIG 9€0980 - ET - T - 290- LO- Z0SE - 0: 15eH51608 On| 000'000'ETr “Gu = yisiag ueeKeyay, wwnwin = eyesn yeyIS Isynjsuoy euesyejag ese : eyesn sua 000'L79-0'T6'2€9'9L * dMdN wo>}ew5@ewesiaqueroinue : yews xed OvOOTSE-ZSEO : ‘uodajal “ON dni, emef, |SUIAQId TLE9 = SOq Bpoy ‘o6o,0u0d ‘Gey eqoy / uayedngey uewis “234 UewUnsunBueW| ‘|2y 90"MY BTA E-CD %oIa JeWLISUD LNsog eyesn ueped yewely NVGUVdVS OWLLNYS NAHYM, Nald / veuiduig ewen AD ‘volysuaa HYYONNY eyesn uepeg ewen = emyeq ueydevauaU |synujsuoy esef ueBUequiabuag eBequiey [ul UebUaP Isyn|ASUOY esef Buea} LTOz UNYeL z ‘ON BuepUN - BuePUN UEYesepi9g ISNYLSNOM WNVSNV14d WSVI VHYSN NOV LyyIdILdas mjsauopuyjopreog eudofsaage=nyucsuononneioy MIdT ISMNALSNOW VSV[ NVINVEWIINAd VIVEW3T A pln an Camscaner| OGNISH¥dV ‘semans uep ueGuomosa, ‘BueAe7 uelel ‘uejequial ueeliaxag |SxTNISUOy eUeSyEjag esel| ‘ezepueg noed sepue) uep "yde eyeuay j21 “uerel “(6ueAe| ue SANASUOY ANIUN eUESHeIa4 esef| 939) whey Ut eAuure] sty ekeg | einjes Isynqsuoy mun eUESyelag ese Jequins eueseselg vep ‘weg ‘ueyngeted pooIs € 0015 a z TooIs 1 (dy ean) Jeseg uendweway SeqUISeDIaNS 1509 OaNisyvay dig ueun6ueg AD ‘volvsuaa HVYOANY ISHNYLSNOW VNVSV14d WSvl VHYSN Nvava ISVIAINVNA NVG ISWISISWT NVIONIY weysnepueyp ye: evi yess veBUe ope LeNnoUU YePa NYRI 2 iy yeu season 18 AAS WeteD EAN: Bue 0 UP OBE ND T HW ‘Hs ‘seAly pewweynw “eeu. snnyasya Jafeuew euesyejeg uepeg ANUILL EMef ISULAOId Jsyn.jsuoy esef ueBuequie6ueg eGequiey 6102 JaquianoN ET je66ue} epeg ekeqeuns, Ip uexdeqania 9W € [eB5ue Jequie} Buljed €-2y uNyey eped Guejn |sensi691 uep TZ0z [OW € [e65uey Jequie| Buljed 7-24 uNyer eped Buein |sesi6as UeyNye|oUs nqUN UegieMay leUasip UEBUAP ZZOZ JAQWAAON € je65uey UeGUAP ledwies Nye}Naq UEP GTOZ JAqWIENON + [e66ue} eped Ue>31qJ=R1p IU IeEAY!UaS “lu! JeAYIUES WeJep wmUED1E) eueWeBeqas Iseyylleny UeP [SeyUISeDY UeBUAP Jensas |synuysUOy Ueefiayad UexeUesyejaW yMUN UeNdWeWEY UEP [suaadwWoy pylWawW UeyereAuI ‘9€0980 - ET - T - 290 - 90 - ZOSE -0 : iseqsi6ay On| 000'000'Eth “a Ujsieg UeeKeyay, wn eyesn zes!S. SynASUOY euesyejag esef : eyesn staf 000'L+9-0'T6z'2€99, dMdN wo>'jew6OeTozewesiequessbnue : jew-3 xed orootse-zset uodajay ‘ON anuuty emef : |SUIROJd TLvEg ¢ 'S0d @poy, ‘oBou0uod ‘Gey : ey0y / uayedngey uewis ‘2ay UeWnsUNBUeY '|¥ 90°MY BT"IY E-AD YoIg IeWISUD WNLD, eyesn uepeg 7ewely NWauWd¥S OMLLNVS NAHI Nafd / ueudiuig eweN AD ‘VWS¥aa HYYONNY eyesn uepeg eWeN, semyeq ueydeyauaw 1syn.nsuoy esef uebuequiabuad eBeqlUs7 Iu UeBUap ISxNASUON esef SueyUeY LTOZ UNYeL Z “ON GuepuN - SuepuN UEYeSePIOR ISNNYLSNOM WNVSNV14d VSVI VHVSN NVGVE LYIdILuas isauopul jo pivog 1uauidojanag saziniag uoNNssuO), x id] yy ISMNULSNOM Sl NVINVSWIINAd VOVEWT pln an Camscanereyesn uepeg ewenPEMERI AH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 0220008401269 Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintsh Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elcktronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada Nama Perusahaan CV ANUGRAH BERSAMA Alamat Kantor/Korespondensi PERUM GRISIMAI CD-03, Kel. Mangunsuman, Kee. Siman, Kab. Ponorogo, Prov. Java Timur NPWP 76,632.791.0-647,000 ‘Nomor Telepon 082159220482 Nomor Fax a Email anugerahbersama2018/@ gmail com Kode dan Nama KBLI Lihat Lampiran Status Penanaman Modal PMDN |.NIB menupakan idemttas Pelakw Ustha dalam rangks pelaksanann Kegan berssaa dan bert sclama menjalankan Kegiatan usaha sesuai ktentuan peraturan perundang-undangan, 2, NIB adalah bukti Pendaflain Penanaman Modal/Bonusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tands, Dafiar Perusahaan 3.Lembaga OSS berwenang untuk melakuksn evaluasi davtan perubahan atas izin usaha (izin ometsia/operesional) sesuai ketontuan perundang-undangan, 4 Scluruh data yang tereantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha ‘5. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diskukan perbsikan, sebagaimana mestinya, 16 Apnl 2020 Oleh: Badan Koordinasi Penanaman Modal Be Sl Diterbitkan tanggal erubahan ke-I tanggal at eee ha Khem don haba tats ag tan Damen in teria mea Sista OSS ats daar dt dart pelt wha Keenan cn aaa andar dara yongiersinp dla Siem OSS mej angry fo pela woke pei Dicetak tanggal : 05 Mei 2020 pln an CamscanerPEMERIN AH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 0220008401269 No. Kode KBLI Nama KBLI ae I 41014 IKONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJAAN 2 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA _ 3 Qu IKONSTRUKSIJALAN RAYA 4 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG 5 "42113. |KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG. 6 25 IKONSTRUKSITEROWONGAN 7 42211 IKONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 2911 IKONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER IDAYA AIR 9 42912 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN BUKAN PERIKANAN 10 47528 |PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM MATERIAL BANGUNAN Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang tercantum dalam lampiran ini Dicetak tanggat: 05 Mei 2020 pln an CamscanerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA IZIN USAHA (Izin Usaha Jasa Konstruksi) Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, BupatiWalikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha Tain Usaha Jasa Konstruksi kepada: Nama Usaha CV ANUGRAH BERSAMA "Nomor Induk Berusaha (0220008401269 Alamat Kantor / PERUM GRISIMAI CD-03, Kel. Mangunsuman, Kee. Sian, Korespondensi Kab Ponorogo, Prov. Jawa Timur Kode KBLI Lihat Lampiran Nama KBLI Lihot Lampiran Lokasi Usaha Lihat Lampiran 1, Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang~ ‘undangan 2, Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana tercantum pada Pasat 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuar pada Pasal 38 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, 3, Pelaku Usaha selanjuraya memprases izin komersia/operasionaljika dipersyaratkan sesuai peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional. 4, Apabila di kemudian hari temyataterdapat keketirvan dalam Keputusan ini, maka akan dlilakukan perbaikan sebagaimana me: ‘Tanggal TerbitIzin Usaha Proyek Pertama, 16 April 2020 Perubahan ke -2 Tanggal 28 April 2020 Diowtak tangy 29 April 2020 pln an CamscanerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. IZIN USAHA (Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)) Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubemur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha ‘Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada: Nama Usaha CV ANUGRAH BERSAMA, Nomor Induk Berusaha 0220008401269 Alamat Kantor / PERUM GRISIMAI CD-03, Kel. Mangunsuman, Kee. Siman, Korespondensi Kab. Ponorogo, Prov. Jawa Timur Kode KBLI 47528 Nama KBLI PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM MATERIAL BANGUNAN Nomor Proyek 202004-1612-0147-5381-937 Lokasi Usaha PERUM GRISIMAI BLOK CD. 03 RT. 18 RW. 06, Kel Mangunsuman, Kee, Siman, Kab. Ponorogo, Prov. Jawa ‘Timur Jain Usaha ini telah memenuhi komitumen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan ‘usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan. Apabila di Kemudian hari temyata terdapat kekeliman dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya, ‘Tanggal Terbit Izin Usaha + 28 April 2020 Perubahan ke -2 Tanggal 28 April 2020 pln an CamscanerVWVLA YNLHayId pis 7 ee BYIBOT ~ 910z = HePUry 10WON, IsMauid ueefseyeBeuajay Srdg 9t0z-Snusnov-so : jeBBuey eped vinwave : id ueyderena “L10z unued pz ‘ON BuepUuN, -Buepun wiejep ueMusyy UeBUep jenses ueefreyebeUeey srdg evesed JeBeqes seyep1e} YEIeL L2ve9 UNL We OD0YONOd - NYS 90 Md /8L LY NVWNSNNONWW ‘£0 GO IVWISHS WNYSd = qeweiy zozze09) ueeyesnied ueseyepued JOLIN ‘AD VWVSUSE HVHONNY : osy / EYeSN Uepeg ELEN 1880100000009! : YOWON NVVIMSSAdIM WMS SEHTerpuar sumanjos as NVWSNC x 2 Y

- NVIvI Nvviuayad NVONVdW1 VNVSV Tad Jseyyijeny uep eliay ueydwesaay siual 1e6eqas ‘elsauopul yanday uemjesay exeGaN yeAelim ynunjas |p |SyrysuoY UeeLiOyad UeyeUeSye|aLU AMUN LeNdWeWay Uep \suAradWOY pHLUALI UEAEVEKUIG TEVSVLINV INN3A © ewen semyeq ueydejauaw Isynasuoy ese uebuequiabuad eSequiay [ul UeBuap |sxNZ|SUOY ese BueWUay LTOZ UNYeL Z “ON BuepuN - SuepuN UEZeSepIAg Vida NVIdWVeaLIy LOUsLLYas visauopuy jo pivog iuoudojanag s92!4195 uoNaMs1su0) —_ysino ISHNULSNOM WSV[ NVINVEWI9NAd VOVEWAT wldwown wniax @ 4s ‘ONOSNV7 HNL 3 @) iF as Uelel ueeliaxad veeuesyejad uesode} renquiay *p Uupje/ ueeliaxad uexeuesyeiaw “€ ugjef ueehiayad ueeuesyejad uedeisiad ueynyeiany °Z nyey!3q 6uek uebuepun-Guepunied uesmezad jensas ef194 ueBuNyBuI| Uel/epUaBuUad UEMUDIX LEP EANS ‘UEIe! UeeLaYed UECUESYejad UEYesOUaHY “T IVSWNDIG ONVA Wiuay ISNALIdWOM1OPPU 8007 }8q0110Z0" 1eBBue1 eped exegesns Ip UeYLIEQI CLS) SINNGL VNVPAVS squsapeye s0p98 peyeurau yousoq eUDs “eAUNAEHUNp Suv YEzEly uEUDp ueBunqnipeg SuEx you usp Sucuamon vpeBas ueyyedurEp eXuepedoy ueymuaup Yojar Bued ueyereAsiod enuras MUSA uEMY{gUEsIag TURK YO[aIOS 9602 JeqUIN ESS Se BBuEL ~~~-gROZACIEOAEINIGEL, “ON 4ovIed wesnandoyy yeNg uoxseseprog UeNYRIOSIP tu Yozely soreness pee TT BEG LRG + ANSULUNYEI / EMSISEEPY YOHOY JOWON, Z8BL IW SL” OBOIOUIO ” : AUAI 1eBBuE uep Tedwiay TSWSWLINW INNGA: P21 wezeft weszroquracs uy woBu9p vOOTZ/IX/LS/IMA-AV/Ld-NV9/900 = "ON "MS ISVLIGAYMVHaL ‘idIS MINWAL IGN.LS WVYDONd TdIS MINMAL SVLINMVA (bs) WNVrUVS Wwad0ud WAVaVaNs VINVLOUVN SVLISHAAINN s002/4vNNN/Si-SL/TS/ng00 * “ONPROVINS! JAWA TIMUR KABUPATEN PONOROGO NIK > 35021755058c0007 Nama :YENNI ANITASARI, SE Tempat/TglLahir : PONOROGO, 15-05-1982 Jens kelamin. :PEREMPUAN Gol. Darah :- Alamat : PERUM GRISIMAICD 13, RTRW + 018/006 KelDesa : MANGUNSUMAN Kecamatan >SiMAN Agama SISLAM ‘Status Perkawinan: KAWIN = Pekerjaan : WIRASWASTA Kewarganegaraan: WNI oo Berlaku Hingga =: SEUMUR HIDUP- is hr pln an Camscaner