FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT U

TAHUN 2023
PUSKESMAS : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………
BULAN : ……………………………

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Usia >60 Th Kegiatan sehari-h

yang
JML JML 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 diskrining Kemandirian
No Nama Jorong Posyand Panti Kesehatanny
u Wredha L P L P L P a
L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS …………………………………………

NIP……………………
NJUT USIA

an sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

ndirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGELOLA PROGRAM KESEHATAN LANSIA

NIP………………………….
 Pengobatan
Konseling
Jml Lansia dgn kelainan Jml Panti
Pemberdayaa
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Penyuluhan Wredha
n Lansia
Diobati Dirujuk dibina
B L S
L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Kunj.
Ket.
Rumah

28 29

0 0