SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : AZIZAN HAKIMA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Sulawesi Tengah, 14 November 1994
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
6. Alamat : Gelogor RT 000 RW - Wilayah Gelogor Desa
Lepak Kecamatan Sakra Timur Kabupaten
Lombok Timur

Saya selaku == ANAK == dengan ini secara tulus dan ikhlas mengizinkan
serta menyetujui == ORANG TUA == saya di bawah ini :

1. Nama : SUKMAWATI
2. Tempat/Tanggal Lahir : Gelogor, 11 Agustus 1972
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Gelogor RT 000 RW - Wilayah Gelogor Desa
Lepak Kecamatan Sakra Timur Kabupaten
Lombok Timur

Untuk melamar pekerjaan/ bekerja ke QATAR, melalui PT. JASINDO sebagai

Tenaga Kerja Wanita (TKW) dengan masa kontrak 3 Tahun.

Segala akibat yang timbul di kemudian hari dari pembuatan dan penggunaan
surat izin ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya baik secara hukum
ataupun secara moril dan materil tanpa melibatkan pihak lainnya.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

digunakan seperlunya, kepada yang berwajib/berkepentingan agar menjadi
maklum dan tahu adanya.

Lepak, 31 Mei 2023

Yang Diberi Izin, Yang Memberi Izin,

Materai
10000

SUKMAWATI AZIZAN HAKIMA

No. Reg. : 00.145/268/Um/2023

Mengetahui ;
a.n Kepala Desa Lepak,
Sekretaris Desa

IBNU ZAKIR, S.Pd