PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMTAN AGRABINTA
KEPALA DESA BOJONGKASO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No:............................................................../2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT....../RW......Desa Bojongkaso , Kecamatan

Agrabinta , Kota Cianjur menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : uyak
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : islam
6. Status Perkawinan : kawin
7. Pekerjaan : nelayan
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Kp Sempurgemreng Desa Bojongkaso
10. No. KTP : 3203220711840008
11. Anggota Keluarga : 2 orang

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat
tersebut dan tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk keperluan Bimtek basic Safety
training Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojongkaso 28 Mei 2023

Kepala Desa Bojongkaso

Khoerudin

()
(**) Formulir 1 Khusus Rumah Tempat Tinggal
Formulir 2 untuk Bangunan Perumahan/Ruko/Bangunan Jalan Protokol