FORMULIR PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI ‘SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2023 NAMA LENGKAP + RADITYA FIRST ARTHAWISTARA TEMPAT/TANGGALLAHIR : —SRAGEN, 12-10-2004 NO KTP/NIK KK + 3314091210040003 JENIS KELAMIN : LAKPLAKI AGAMA > ISLAM ALAMAT 1 PERUMGRIYA MANDIRI NO. 26 BANYON RT.39/RW.06 KEL. KROYO KEC. KARANGMALANG NOHP (088239653952 EMAIL + radityawist@gmail.com No PERNYATAAN er diparat 1 | Saya menyetujul dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Celon Terune/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di 2023/2024. ygkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2 | Saya bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran. 3 | Saya sampal saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara éan/atau hamil dan/atau melahirken. @ | Saya bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon ‘Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian | Perhubungan. 5 | Saya bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan. © | Saya bersedia untuk diberhentiken dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjval belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelaian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan | asusila atau penyimpangan seksual. 7 | Saya bersedia membayar biaya penunjang akademik dan blaya permakanan sesuai dengan etentuan Perundangan yang berlaku, @ | Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan. ‘9 | Saya bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 10 | Saya tidak pernah terlibat dan bersedia tidak akan pernah terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlareng, narkoba, zat adiktif dan psikotropika. | 11_| Saya bersedia mengisi formulir anamnesa dan menceritakan segala Riwayat penyakit yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan. | 12 | Saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Kesehatan fisik secara menyeluruh ((termasuk | pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Creatinin, Pemeriksaan Nerkoba,NO PERNYATAAN Geet HIV, Tes Kehamilan untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri dan Foto Thorax oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam rangka pemeriksaan Kesehatan. 13 _| Saya setuju berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan Kesehatan tetap isimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan menjadi hak Panitia Seleksi Penerimaan Taruna/i. 14 | Saya setuju hasil pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan oleh RS/ Dokter yang ditunjuk oleh BPSDM Perhubungan bersifat final dan hasil pemeriksaan Ini tidak dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang ditakukan oleh RS/Dokter selain tersebut diatas. 15. | Saya setuju diberikan sanksi pidana atau dikeluarkan dari Pendidikan apabila memberikan petunjuk yang Keliru tentang keschatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain yang pada akhimnya dapat merugikan Negara. 16 | Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi kesehatan pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan). 7 _| Saya setuju untuk melepas Kawat Gigi jika diterima sebagai Taruna/taruni. 18 _| Saya tidak memiliki Riwayat buta warna parsial maupun total. 9 | Saya memiliki tinggi badan yang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dalam pengumuman penerimaan SIPENCATAR kementerian Perhubungan Tahun 2023. “*Keterangan: 1. Peserta tidak diperkenankan merubah (menambah/mengurangi) seluruh kalimat dalam form ini; 2. Tidak diparaf pada salah satu atau seluruh pernyataan akan dianggep tidak memenuhi persyaratan administrasi. ‘Saya menyatakan bahwa keterangan jawaban yang saya isi sudah benar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari teryata ditemukan bahwa Saya memberikan keterangan jawaban yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sepertunya. Sragen, 27 April 2023 Mengetahui Orang Tua/Wall ‘Yang membuat nemvataan jot | 54297805887 (HENDRO PRANOTO) Fi 3314090211760005 3314081210040003SURA’ ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : RADITYA FIRST ARTHAWISTARA ‘Tempat/Tgl Lahir : SRAGEN, 12-10-2004 No. KTP/NIK KK 3314091210040003 Jenis Kelamin : LAKILAKI Agama ISLAM Alamat : PERUM GRIYA MANDIRI NO.26 BANYON RT.39/RW.06 KEL. KROYO, KEC. KARANGMALANG No. Telepon/HP : 08823963952 Menyatakan behwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemaisuan identitas/dokumen atau tidak =memenuhi persyaratan pendaftaran /seleksi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sragen, 27 April 2023 Mengetahui, Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan, Vi uve 3a TEFEZONODE7IOSSSE (HENDRO PRANOTO) (RADITYA FIRST ARTHAWISTARA)‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ‘TIDAK BUTA WARNA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : RADITYA FIRST ARTHARAWISTARA ‘Tempat/Tanggal Lahir : SRAGEN, 12-10-2004 Nomor KTP : 3314091210040003 Alamat : PERUM GRIYA MANDIR! NO.26 BANYON RT-39/RW.06 KEL. KROYO, KEC. KARANGMALANG Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Kementerian Perhubungan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki rwayat buta wana baik parsial maupun total Apabila di kemudian hari temyata ditemukan bahwa surat pemnyataan yang Saya tandatangal tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sepertunya, Sragen, 27 April 2023 Mengetahui Orang Tua/Wal Yang membuat oernvataan (HENDRO PRANOTO) (RADITYA FIRST ARTHAWISTARA)