Form 3.

Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi

(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)
Daftar pekerja yang dilaporkan non aktif,dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan
paling lama 6 bulan
No Nama No.Kepesertaan Nomor Nomor Alasan Terhitung
. Pegawai Pegawai Handphone Pemutusan
JKN-KIS Mulai
Hubungan Tanggal
Kerja (PHK) (TMT) PHK

1. Muh. Adkhi 0002264214159 08787090 Mengundurka 01 Mei 2023

Rosyaddin, 1264 n
S.Pd
diri

2.

3.

4.

5.

6.

Brebes, 10 April
2023

Drs. Anis Ilham, M.M.Pd