KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA JI. KH. Agus Salim No.19 Telp 0823 3319 5446 E-mail -klinikutamasukmanijaya@gmall.com Katupaten Sampang SUKMA WHIAYA ‘Sampang, 21 September 2022 vee eee vi Rapala Kantor BPJS Cabang Lampiran —_: 1 (Satu) Lembar (Aaa Perinal Permanonan Perpanjangan PKS i Pamekasan Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama dr. Zakky Sukmajaya,.Sp.0G Tempat Tanggal Lahir: Gresik, 31 Januari 1975 Alamat = Jl Agus Salim No, 18 Sampang ‘Sehubungan dengan telah berakhimya masa kerjasama dengan BJS Cabang Pamekasan Tahun 19, maka dengan ini Klinik Utama Sukma Wijaya bermeksud mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama dengan BPJS Cabang Pamekasan Tahun 2023. Demikian surat permohonan kemi, alas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih. Penanggung ‘eink UtamaPEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG KANTOR PELAYANAN PERIJINAN DAN PENANAMAN MODAL Jalan KH, Wahed Hasyim No. 143 (0323) 322022 ‘SAMPANG (69213) KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN DAN PENANAMAN MODAL MEMBACA MENIMBANG MENGINGAT MENETAPKAN Pertama Kedua Ketiga Keempat ‘Tembusan Yth: KABUPATEN SAMPANG NOMOR : 503 / 01.KU / 434.209 / 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA “SUKMA WIJAYA’ Surat Permohonan dari Sdr dr. Zakky Sukmajaya tanggal 10 November 2014 untuk memperoleh Izin Klinik Utama “SUKMA WIJAYA” 1. Berdasarkan Rekomendasi Bupati Sampang tanggal 19 Januari 2015 nomor : 503/01/434,209/2015 Prihal Rekomendasi Pendirian Klinik Utama “SUKMA WUAYA” 2. Berdasarkan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 09 Desember 2014 nomor : 440/1946.1/434.102/2014 prihal Rekomendasi Ijin Opersional Klinik Utama Sukma Wijaya. 3. Bahwa atas dasar tersebut Kantor Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal Kabupaten Sampang tidak keberatan untuk memberikan Izin Penyelenggaraan Operasional Klinik tersebut. ‘Undang ~ undang RI Nomor : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan . Undang — undang RI Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 028/MENKES/PER/1/2011 tentang Klinik Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Proktik Kedokteran 5, Peraturan Bupati Sampang Nomor : 47 Tahun 2014 tentang tata cara pendaftaran dan perizinan di bidang kesehatan awe MEMUTUSKAN: Memberikan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama “SUKMA WLJAYA” di JI, Agus Salim No. 19 Sampang Kepada dr. Zakky Sukmajaya, Sp.OG dan sekaligus sebagai penanggung jawab. Izin ini dicabut apabila penyelenggaraan operasional bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. + Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkannya Keputusan ini. ‘Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: SAMPANG Pada Tanggal _: 26 JANUARI 2015PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 9120008572634 Pemerintah Republik Indonesia c.g. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasel 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizingn Berasaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan NIB kepada: ‘Nama Perusahaan PT SUKMA JAYA UTAMA GROUP ‘Alamat Perusahaan JALAN AGUSSALIM NOMOR 19, Kel. Benyuanyar, Kee ‘Sampang, Kab. Sampang, Prop. Jawa Timur NPWP + $4.467.642.9-644.000 Nomor Telepon 085230808823 ‘Nomor Fax - Email klinikutamasukmawijaya@gmail.com ‘Nama KBLI Altivitas Poliklinik Swasta Kode KBLI 86104 Status Penanaman Modal PMDN NIB merupakan identites Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan beruscha dan berlaku selume menjalanisan ‘egiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangen NIB adalah bukti endataran Penanaman Modal/Berasaha yang sckaligus merupakan pengesshan Tanda Dallar Peusihan, (085 berwenang untuk mciakukan evaluasi dan/atan perubshan atas icin usta (ixin komersial/operasional)sesuaiketentuen perundang-undangan, [NIB atas Perseroan Terbatas dibekukan apabila dalam kuran waktu paling lama 1 satu) tahun tidak menyesuaikan maksud ddan tyjuan seria ogitan uschanya sesuni KBLI 2017 melalui SABE Direhtorat Jenderal Administrasi Hukum Umum ‘Ponyesuzian terse dilkuican melalui perubuhan anggaran dasarperseroan sebageimana dimaksud dalam ketentuan Pasa 21 ayat (2) Undang-Undeng Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Tezbatas, yang haus mendapat persetijuan Mente (Menteri Hukum dan HAM), Seluruh data yang teeantam dalam NIB dapat berubah sesusi dengan perkembangen kegiatan beruseh Ditetapkan tangeat 1 23 Mei 2019 Perubahan ke-7 hE Dokuer in tluarkan dar Sistem OSS tas aso data dari pela wsaha.Kebenaron dan hrobuahan cee daa yg damp ans doen ni don dita yr ters dalam Sistem OSS menjad tags oad pela sah peraNPWP : 84.467.642.9-644.000 PT. SUKMA JAYA UTAMA GROUP AGUS SALM NO_10 EANYUANYAR SAMPANG RAB, SAMPANG JAVA TIMUR - \KPP PRATAMA BANGKALANPT SUKMA JAYA UTAMA GROUP JI. K.H Agus Salim No.19 Sampang Alamat E-mail : rumahsakitsukmawijeya@gmail.com KEPUTUSAN DIREKTUR PT SUKMA JAYA UTAMA GROUP NO: 001/PT/SJUGDIR//2017 TENTANG PENGANGKATAN DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA Menimbang : Mengingat : DIREKTUR PT SUKMA JAYA UTAMA GROUP bahwa dalam rangka pelaksanaan kegistan usaha PT. SUKMA JAYA UTAMA GROUP dalam bidang KLINIK UTAMA maka dipandang peru untuk mengangkat seorang Direktur Klinik Utama Sula Wijaya bahwa dalam rangka agar kegiatan operasional di Klinik Utama Sukma Wijaya dapat berjalan lancar, perlu mengangkat seorang Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya dengan tugas pokok dan fungsi yang jelas buhwa sehubungan dengan hal yang tersebut di atas, perlu ‘menetapkannya dengan surat keputusan. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045 tahun 2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit, Anggaran Dasar PT.SUKMA UTAMA JAYA GROUP , akia notaries [BNI UBAIDILLAH, SH, M.Kn, nomor 07 , tertanggal 02 bulan Desember Tahun 2016 tentang pendirian badan bukum PT. SUKMA JAYA UTAMA GROUP.Menetapkan Kedua Ketiga Keempat Kelima ‘Tembusan : MEMUTUSKAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT SUKMA JAYA UTAMA GROUP TENTANG STRUKTUR ORGANISAS! KLINIK UTAMASUKMA WUAYA ‘Mengangkat Saudara dr. ZAKKY SUKMAJAYA, Sp.OG sebagai DIREKTUR Klinik Utama Sukma Wijaya Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal | Desember 2017., sesuai dengan ketentuan yang ada didalam Anggaran Dasar PT SUKMA JAYA UTAMA GROUP Menentukan hak-hak dan kewajiban yang melckat pada jabatan tersebut akan ditentukun secara terpisah. Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan ini dibebankan pada anggaran Klinik Utama Sukma Wijaya Keputusan ini berlaku sejak penetapan, dan apabila dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. 1, Direktur PT. SUKMA JAYA UTAMA GROUP 2. Arsip 3. Yang bersangkutan Ditetapkan di Sampang Pada tanggal : 1 Desember 2017 Direktur PT SUKMA WJAYA UTAMA GROUPKLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA JI. KH.Agus Salim No.19 Telp. 0823 3319 5446 E-mail: klinikutamasukmawijaya@gmail.com Kabupaten Sampang Sampang, 9 September 2022 Nomor : 143/KUSW/DIR/IX/2022 Lampiran :- Perihal _ : Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS Kepada Yth, Kepala Kantor Cabang Pamekasan BPJS Kesehatan Di Tempat Dengan hormat, Bersama surat ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan Sertfikat keikutsertaan CV, Sukma Wijaya menjadi peserta JKN KIS. Berikut kami lampirkan Surat Pemnyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ueapkan terima kasih. Penanggung Jawab fee jini “SUM dr. Zakky Sukm:TA BADAN USANA 2022080207008300000001 02070083, ‘Sukma Wijaya, BAMBANG IRAWAN 122AT| HALBATUR RAYHANAH MOH. AZZAM AL GHAZALL MOH. ZIDAN AL GHZAU ELZIO SHAQUIL ATHARIZZ " NUR FARAOIL INDIRA SALSABILA AYU HANIFA TRIANA MUIS ‘MOHAMMAD ARI ‘MOHAMMAD AL MOHAMMAD Raf AISYAH ARSVILA RAMADHAN MOH. ARSYAD DZAKI HIDAYAT MUYASSAROH AFZAL RI i INATAYNI DHAN if0001543259259 (0001543255259 ‘0001543261825 (0001704011398 (0001704011398 (0001705493687 (0001705493687 (0001705493687 (0001705493687 (0001705493709 (0001705493709 (0001884738143 001884238143, oo18e9259221 (0001889259221 0001885259221 00288178834 (0001887999491 (0001887999737 (0002467723263 (0001543261887 (0000116706969, (0001543261871 ‘0001543261882 (9001543261893, (9001702205008 (0001705809262 (0001705809273 (0001704011398 (9001704011409, (0002936231122 (9002936230518 (0001705453687 (0001705493698 (0002235802329 0001705483722 (0001705817575 (0001705817586 (0002423752593 0001884238143, 0002090016764 ‘0002418430779 ‘0001889259221 (9000116740563 (0003072257627 SITUAMILA [AFDAN PRATAMA, 1 MOH. FADLILLAH AFRILIVANTO. SYIFA NURFADILAH [ABD LATIFUL HOBIR, MOH. KHOIRUR ROZIQIN INAIRA JAUZAA SYAFA EDWIN AKBAR NURUL QOMARIAH [NABHAN YUSUF JAUHARI DODY TEGUH SANTOSO MOH. ADAM KHOLIO. HOLIDYA ALMAIRA AZKADINA GHANIA RAHMAN ARSY AZKAYRA ADIBA RAHMAN TOWVIBAH FADHUR ROHMAN [AHMAD FAKHRUDDIN SOFIVATUN BAY NYONYA SOFIYATUN, MOHAMMAD FADILAH AILEEN NATHANIA FADILAH NAJWATULAULIA NAJLAAUFA HUMAIRA i FIRDAUS ARDIANSYAH ADIVA SHAKILA FIROAUS, 101988 os1o1s88, swa sw3 swa swa Swi sw270116 w270116 sw270116 sukma22061994 sukma22061994 stat ANAK PESERTA, IsTRI ANAK ANAK PESERTA suAMI ANAK ANAK PESERTA, SUAMI PESERTA ssTRI ANAK. PESERTA SUAMI ANAK PESERTA IsTRI ‘ANAK ANAK PESERTA \sTRI ANAK. ‘ANAK. PESERTA 1sTa ANAK PESERTA, SUAMI ANAK PESERTA ANAK ANAK PESERTA ‘SUAMI ANAK(0002418406672 0002418406672 02418406672 0002422883352 0002422893352 (0002422893352 (0002452908199 (0002681364497 ‘0002681364497 0002158276869 0002158276871, 0002158329846 ‘0002887805892 (0002160648535 (0002418406672 ‘0002418406683 (0002418406705 ‘opoz4i8s06654 (0002422893352 0003272525829 —- 0002454443256 (0002452904199 0002681364497 0002681364508 MARIA INDAH LESTARI [NIRWASITA ZAHWA RAMADHANI ‘YULIANA PURNAMA MUHAMMAD SALMAN ALFARISL ‘AGUS SURYA WUAYA, KEYSA ALMIRA WUAYA BAYI NYONYA IRAWATI MUHAMMAD ASY SYAUKANI = 5 FATINAH, SAIDAH R mohammad aryasatya shahbar R.A. FATIMAH NAFSA MAYZA HABSAH ‘TOTAL PREM 01051995 1081995 30011990 24101993 ° ° ° ° 30011990 30011990 30011990 22081999 on a PESERTA PESERTA sta ANAK PESERTA Ista ANAK PESERTA SUAMI ANAK ANAK PESERTA ANAK PESERTA PESERTA IsTRI ANAK ANAK PESERTA ANAK ANAK PESERTA PESERTA 'sTRI 96106 96105 96106 0 96106 ° 96106 96105 96106 96105 96106 0 3,651,498m-Payment m-Payment: BERHASIL 07/09 15:28:14 8988890002070043 Sukma Wijaya, CV BPJS KESEHATAN TAGIHAN BPJSK Rp. 3,862,929.00 TAGIHAN Rp. 3,862,929.00 BIAYA ADMIN Rp. 2,500.00 JML BAYAR Rp. 3,865,429.00 ID TRANS BPJS :A5725858C9FD7DDA NO VA : 888889000207004326 Agustus 2022 \ ? No. 02/094-3/0283 ‘Tot Sens Samara satan Foo sean eaiay Kepada Far azayazannt Klinik Utama Sukma Wijaya Jl. Agus Salim No 19 Kabupaten, Sampang Perihal: INFORMAS! REKENING Assalaamu’alaikum Wr. Wb. ‘Semoga Bapak/ Ibu dan seluruh jajaran senantiasa dalam keadaan sehat wal'afiat dan selalu mendapat taufik serta hidayah dari Allah SWT, Aamiin Menunjuk perihal di atas, berikut kami sampaikan bahwa: * No Rekening : 7436980728 + Atas Nama : Klinik Utama Sukma Wijaya * Jenis Rekening + Giro Wadiah Institusi Adalah benar rekening tersebut diatas masih aktif di PT Bank Syariah Indonesia KCP Sampang sampai saat ini. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb PT BANK SYARIAH INDONESIA. KCPR.SAMPANS ane syARat HSONESTA wer sno Novan Mahardika Branch Opr & Serv ManagerSuKmma WHAYA KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA J. KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 2319 5446 E-mail : klinikutamasukmawijaya@omail.com Kabupaten Sampang KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT Menimbang : Mengingst NO: 14U/SK/DIR/V2021 TENTANG KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA a. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Pelayanan Intensif yang optimal di Klinik Utama Sukma Wijaya, maka perlu ditetapkan Kebijakan Pengelolaan dan Pelayanan Intensif (HCU); 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambshan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) 2 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063), Undang - undang no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tehun 2009 tentang Kesehatan) Pernturan Menteri Kesehatan Nomor $12/Menkes/Per/IV/2007 tentang Fzin Praktik dan Pelaksanaan Pratik Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes’Per/II1/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun2014 tentang Kilasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 834/Menkes/SK/VI1/2010Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) di Rumah Sekit, MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WUAYA TENTANG KEBLAKAN PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT Upaya memberi pelayanan yang optimal bagi pasien yang akan ‘menjalani tindakan intensif di Instalasi High Care Unit (HCU) Klinik Utama Sukma Wijaya Pengaturan lebih rinci tentang pengelolaan dan pelayanan bagi pasicn di instalasi HCU dimuat dalam Pedoman Pelayanan Terlampir Kepala Instalasi HCU bertanggung jawab terhadap terlaksananya ketentuan ini sebagaimana dimaksud dalam ketetapan butir kedua. ‘Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan Jika dikemudian hari memerlukan perbaikan akan dilakukan perubahan seperlunya. Ditetapkan di : Sampang Pada tanggal : | Januari 2021 Dircktur KLINIK UTAMA SUKMAWHAYA dr Zakky Sukmajaya, SpOGLampiran _: Surat Keputusan Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya 2 M4L/SK/DIRV2021 Tentang _: Kebijakam pengelolaan dan pelayanan di Instalasi HCU KEBUAKAN PENGELOLAAN DAN PELAYANAN PASIEN YANG AKAN MENJALANITINDAKAN DIINSTALASTHCU Kepala HCU/ Ruang Intensif harus dikepalai oleh seorang dokter Spesialis Anestesi. Petugas HCU/ Ruang Intensif hendaknya harus memiliki kompetensi Khusus sestai bidangnya, miselnya petatihan HCU, pelatihan Ala di Setiap pasien yang akan menjalani perawatan dan tindakan di ruang HCU hamus sudah diberikan informed consent sesuai ketentuan yang berlaku, Scmua pasien yang akan masuk rawat HCU harus sesuai kriteria masuk HCU yang telah ditetapkan oleh Kepala HCU dengan urutan prioritas Setiap pasien yang masuk ke HCU harus dilaknkan timbang terima, pemeriksaan ‘ddentitas, cek sewaktu tiba di ICU secara jelas dan rinci sesuai ketentuan Setiap petuges HCU harus berperan aktif dalam upaya pengendalian infeksi nosocomial, antara lain perlakuan khusus untuk linen infeksius, prosedur cuci tangan ‘yang baik, penggunaan alat pelindung diri, pembersihan dan steriisasi ruangan HCU, pengaturan zoning ruangan dil. Untuk menjaga kesiapan peralatan dan instrumen harus dilakkan upaya pemeliharaan, perbaikan dan pemeriksaan kailibrasi secara teratur, berkala dan terstruktur dengan leading sector adalah IPSRS Setiap tindakan yang dilakukan atas pasien harus tercatat/terckam dengan baik pada rekam medic pasien Setiap pasien yang skan keluar dari ruang HCU harus dilakukan timbang terima , cek antara perawat rang pemilihan HCU dan ruang perawatan10, Setiap penunggu /pengunjung hendaknya harus mematuhi aturan /tata tertib HCU yang ada termasuk jam berkunjung, tempat tunggu dan pemakaian baju pengunjung ‘Zakky Sukmajaya, Sp.OGLampiran: Surat Keputusan Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya Nomor : 141/Sk/DIR/1/2021_ Tentang : Tim Unit Instalasi HCU TIM UNIT HCU AN 4. Zakky Sukmaiaya,INDONEMAN EA ASSOCIATION ) p) THIS Is To" Ceittipy THAT, avi Re eo. iis bE 3 sDipindai dengan CamScannera DEWAN PENGURUS WILAYAH q PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA. (0004/DPW.PPHUSK/K.S/Y2021/036 PROVINSI JAWA TIMUR, SERTIFIKAT Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan, dengan ini Dewan Pengurus Wilayah PPNI Propinsi Jawa Timur memberikan kepada : RAHMAWATI NINGSIH, Amd.Kep Atas partisipasinya sebagai : PESERTA Pada kegiatan : PELATIHAN BASIC TRAUMA CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Yang diselenggarakan oleh : DPD PPNI KABUPATEN SAMPANG Bekerjasama dengan BADAN DIKLAT DPW PPNI PROVINS! JAWA TIMUR Sampang, 7 — 10 Jonuari 2021 AKREDITAS! DPW PPNI PROVINSI JAWA TIMUR : 0004/DPW.PPNI/SK/K.S/1/2021 Peserta 4 SKP, Pembicara 3 SKP, Moderator 2 SKP, Panitia 2 SKP DPW PPNI PROPINS! JAWA TIMUR, BADAN DIKLAT DPW PPNI PROPINSI JAWA TIMUR KETUA C Prof. Dr. Nursalam, M.Nurs. (Hons) NIRA : 35780088971 a7 "predirate v % ay Wa v ayyKLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0823 3319 5446 E-mail : klinikutamasukmawijaya@gmail.com Kabupaten Sampang passe neacrn BURMA WHIAYA KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WIJAY. NOMOR : 089/SK/DIR/1/2021 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAL DI KLINIK UTAMA SUKMA WHJAYA DIREKTUR KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA Menimbang & Bahwo untuk mendukung terwujudnye pelayanan di Klinik Utama Sukma Wijaya yang optimal perlu iangkat pegawai di Rumah Sakit Sukma Wijaya b. Bahwa pengangkatan pegawai Klinik Utama Sukma Wilaya sebagaimana dimaksud dalam huruf a konsideran menimbang ini perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Undang-undang RI Namor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ; 2. Undang-undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Dacrah ; . UUNo 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/X11/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkst Daerah ; Mengingat6. Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 983/MENKES/SK/X1/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum Dacrah ; 7. Undang Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ‘Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit Undang Undang No 1093 tahun 1999 tentang standar pelayanan RS. MEMUTUSKAN Menetapkan : Keputusan Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya tentang pengangkatan karyawan Klinik Utarna Sukma Wijaya KESATU Mengangkat beberapa pepawai Klinik Utama SukmaWijaya KEDUA — —Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki scbagaimane mestinya Ditetapkan di Sampang Pada tanggal, 01 Januari 2021Lampiran | No. = 089/SK/DIR//2021 ‘Tentang : Pengangkatan Karyawan Klinik Utama Sukma Wijaya Mengangkat nama-Nama Dibawah ini Sebagai Koryawan Klinik Utama Sukma Wijaya Ne, ‘Nama Jabetan 1 |r. ZAKKY SUKMAIAYA,Sp.06 Spesialis Obstetri dan Ginekologi By [dr ACH. SALMAN FARIDZI,Sp.OG [Spesialis Obstetri dan Ginekologi fdr. YUSKI AMIN, Sp.0G Spesialis Obstetri dan Ginekolog! [dr. M._ANGGA NOTOSUSANTO M, Sp.8 Spesialis Bedah [dr_ AIRLANGGA WITRA NANDA A. Sp.6 Spesialis Bedah [dr. FERA DIASTVARINI, Sp. Spesialis Anak [dr, MOH, HIDAVATUR ROHMAN, Sp. Pal jar. ANIEK MEIDY UTAM, Sp. PA [Spesialis Penyakit dalam jalis Patologi Anatom [dr. TEOPILUS MULIA PURBA, Sp.An Spesialis Anestesi ldr. RFX.BERIANTO TERAKUSUMA, Sp.S Spesialis Sarat [dr. TOGAR ERKASAN SITORUS, Sp.M [dr. TIGOR SANTOSO SITORUS, Sp. [dr. SISKA YUNITA RATNANINGTYAS pesialis Mata [Spesialis Mata [Dokter Umum 14 |e. WAHYU FAJAR CANORA JAYA Dokter Umum, ld. M. PATHAN RASVID AL FARUQH Dokter Umum, 116 | dr. EVA NOVIANTIKA Dokter Umum 7 |r. FATONY WIDIANTO, Sp.PD. [Spesialis Penyakit dalam Fathor Rahman, Amd.Kep Siti Nur Hasanah, Amd.Kep Rahmawati Ningsih, Amd. Kep Indra Septian mauludhari putra, S Kep..Ns Supandi, Amd.Kep Perawat 28 [Nur Azizah, S.Kep..Ns Perawat 29 [Moh Ricky Afiyanto, S.Kep.Ns Perawat 30 [Feri fadii, S\Kep.Ns Perawat Lisa Yuli Arivanti, S.Kep.NS [Moh Nurrohmatullah, Ama Kep Nining Susilowati, Amd Kep Devina Wulandari, Amd.Kep Hanif Rahmatullah Aidyl, Amd Kop Deny Susiwanti, Amd.Kep Perawat [Querotu Aini, Amd.Kab Bidan [Mei Putri Dayanti, Amd.Keb Bidan40 [Wasruratul Fithriyah, Ama. Keb [ai [Lalli Qodarminarsih, STr-Keb_ IMaghfiroh, S.1r-Keb i 46 firawati, Amd. Keb 47 [Dwi Yeni Dian Saputri, S.7r Keb [Nur Fardhila Umami, Amd.Keb Hida Ema Paramita, S.Farm,.APT [Apoteker 51 [siti Soleha Nor [Tenaga Teknik Kefarmasian 52 [Farida Nur Aini [Tenaga Teknik Kefarmasian Nur Qomarullah [Tenaga Teknik Kefarmasian '55 [Triyuda Riskianto [Tenaga Teknik Kefarmasian 56 [Yeti Octaviani, Amd. AK Analis Kesehatan 57 [Arina Hag, Amd. AK Anelis Kesehatan 58 [Manisanah komariyah, AM.AK. Analis Kesehatan 59 [Facitatul Milla Mukoddas, Amd. Kes Analis Kesehatan 60 [Naila Fauzia, STP fAdministrasi 1 [Ach. Romadhon, S.ThKL Kesehatan Lingkungan Titik indrawati, 5.G2 fant Gia 63 [Junaidi, AMd.RMIK [Rekam Medik 64 [Moh. Fauzan [Cleaning Service 65 |Slamet Riadi, S.Pd [Cleaning Service Cleaning Service Cleaning Service 68 [Salamin Penjaga Parkic 163 [Ach. Fatoni Amin. Peniaga Malam Penjaga Malm 71 |Mah. Jauhari > Klin ‘Ms “SUKMi Agus S “ar. Zakky Sukmajaya, $p.0GKOMITMEN FASILITAS KESEHATAN Saya yang berianda tangan di bawah ini: Nama 2 dr. Zakky Sukmajaya, Sp.0G Jabatan > Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya Nama FKTP/Apotek/Lab —: Klinik Utama Sukma Wijaya Alamat FKTP{ApeteléLab : JI, Agus Salim No.19 Kel, Banyuanyar , Kec. Sampang, Kab. Sampang Dengan ini menyatakan : Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia memenuhi Jam Praktik. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPIS. Bersedia memberikan pelayanen sesusi pandvan klinis pelayanan primer yang berlaku* . Bersedia mengelola pesorta penderita penyakit kronis* prere Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya Sampang, 20 September 2022 Direktur, Zakky Sukmajaya, SpOG) Keterangan: *) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratoriuin,