III.

D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 
ruang persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat
1. Ya 2. Tidak 
arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50
1. Ya 2. Tidak 
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. Ya 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 1. Ya 2. Tidak 
20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 1. Ya 2. Tidak
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah
1. Ya 2. Tidak 
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak 
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, 1. Ya 2. Tidak 
dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
III.D PRASARANA PUSKESMAS
bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power 
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak 
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 
e. Pemanggilan pasien terdengar
1. Ya 2. Tidak 
dengan jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak 
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak 
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak 
untuk range nomor antrian tertentu