III.

H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 2. Tidak
layanan kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 
(N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 
(N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 
(N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 
(N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua
hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 

bentuk rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
 III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800 
tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM VALIDA
PENILAIAN
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar standar bangunan 60 %
  bangunan Puskesmas yang s.d. < 5
Puskesmas tercantum dalam 80 % 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar standar prasarana 60 %
  prasarana Puskesmas yang s.d. < 5
tercantum dalam 80 % 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar peralatan standar peralatan 60 %
  Puskesmas Puskesmas yang s.d. < 5
tercantum dalam 80 % 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh 10 
obat Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai
 RKO
tersedia
di
Puskes
mas
  80% -
<100%
obat di
RKO
5
tersedia
di
Puskes
mas
    < 80 %
obat di
RKO
tersedia 0
di
Puskes
mas