SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Seftia Wulandari, A.Md.Kep ‘Tempat dan tanggal lahir Mantangai, 27 Juli 1994 Agama, : Islam Alamat : Mantangai Hilir RT.01 Kee, Mantangai Kab Kapuas Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah), 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia:. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kuala Kapuas, 03 Februari 2023 ‘Yang membuat pemyataan, Seftia Wulandari, A Md KepSURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH INSTANST Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Seftia Wulandari, A Md.Kep Tempat/Tgl. Lahir Mantangai, 27 Juli 1994 PendidikanJurusan —_: D-III Keperawatan Alamat ‘Mantangai Hilir RT.01 Kee. Mantangai Kab Kapuas Diterima pada Jabatan : Terampil - Perawat Lokasi Penempatan _: Puskesmas Mantangai Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPK) dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas, maka saya bersedia 1. Ditugaskan dan ditempatkan pada lokasi penempatan yang ditunjuk Pemerintah Kabupaten Kapuas. 2. Tidak mengajukan pindah selama sekurang-kurangnya 0S (Lima) tahun sejak diangkat menjadi PPPK. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan dianggap mengundurkan diri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Kuala Kapuas, 03 Februari 2023 ‘Yang membuat pemnyataan,PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS BADAN KEPEGAWATAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAVA MANTSIA J Pemnuda Kn. 5.5 No. 494 Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah KODE POS 73515 Top: (0513) 21008 Fax: (05139) 24468 Website: www Sippakapuaskab god fa NA PENEMPATAN Nomor : 800/233 /P31/BKPSDM/2023 Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : KOMARI, SE NIP + 19640406 199503 2 001 Pangkat/Golongan : PEMBINA TINGKAT I 1V/b Jabatan 2 KEPALA Unit Kerja : _ BKPSDM KABUPATEN KAPUAS Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS dengan ini menyatakan bahwa saudara Nama 1 SEFTIA WULANDARI, A.MD.KEP Tempat / Tgl. Lahir 2 MANTANGAI, 7/27/1994 Pendidikan /Jurusan D-Ill KEPERAWATAN / KEPERAWATAN Alamat : MANTANGAI HILIR RT.01 KEC.MANTANGAI KAB.KAPUAS ‘akan kami tempatkan sebagai TERAMPIL-PERAWAT pada UPT.PUSKESMAS MANTANGAI di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. k