Lampiran Berkas Pendaftaran Bawaslu Kabupaten Kota Sumut 2023 1

LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ..................................., Nomor …………...., tanggal
…………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
46
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................
1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
47
12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait
b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada & b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
...................................
………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
48
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.................................... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu
49
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
50
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai …………..….. dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ...................................
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(………………………………………….)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif
sebagai anggota partai politik
51
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
52
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
53
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri
54
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
55
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK
DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tangga :……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
56
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota……………
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
57
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang
58
LAMPIRAN 14
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan
59
LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit :
……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba
60

Lampiran Berkas Pendaftaran Bawaslu Kabupaten Kota Sumut 2023 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Berkas Pendaftaran Bawaslu Kabupaten Kota Sumut 2023 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Anda mungkin juga menyukai