SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MAHBUBA
Alamat : Kp. Sambidoyong RT.008/003 Ds. Cipaeh Kec. Gunung Kaler Kab.
Tangerang - Banten
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 05 Januari 1992
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Kawin Cerai / Janda

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak yang bernama :

1. Muhammad Al-Fahrizi Bin Mayadi
Lahir tanggal, 01 Nopember 2015 (Laki-laki)

2. Alby Luthfi Ramadhan Bin Mayadi

Lahir tanggal, 25 Mei 2018 (Laki-laki)

3. Arumi Bin Mayadi

Lahir tanggal, 26 Maret 2020 (Perempuan)
Hasil perkawinan sirih dengan Pak Mulyadi sudah 7 tahun cerai dan Bapaknya tidak ada kabar
lagi, jadi ke-3 anak tersebut ikut berada sama saya sampai sekarang jadi tanggunan saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya apabila
dikemudian hari ada tuntutan dari pihak mantan suami juga yang lainnya, saya bertanggung
jawab penuh berdasarkan hokum dimuka pengadilan umum.
Demikian mohon bantuan Bapak/Ibu agar bias terdata layaknya status warga Negara Indonesia
lainnya. Terimakasi atas perhatiannya.
Hormat saya
Materai 10.000

MAHBUBA