PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN GUNUNG KALER

DESA CIPAEH
Alamat : Jl. Raya Syech Nawawi Tanara Al-Bantani No.15

SURAT KETERANGAN DOMISILI PONDOK PESANTREN

No: /Ds. /III/2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cipaeh Kecamatan Gunung Kaler Kab. Tangerang
Provinsi Banten menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Alamat :

NIK. :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Jabatan :

Pekerjaan :

Warga Negara :

Agama :

Benar pada saat ini nama tersebut membuka / mempunyai Pondok Pesantren Sebagai berikut :

Nama Pondok Pesantren :

Jenis Pesantren :

Alamat Pondok Pesantren :

Nama tersebut adalah betul warga kami dan mempunyai ibu kandung atas nama RINAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan untuk sebagaimana
mestinya.

Cipaeh , 2020

Kepala Desa Cipaeh

SARIPUDIN
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
HASBUNALLAH WANI’MAL WAKIL
Alamat : Kp. Cipaeh Tengah RT.07/03 Ds. Cipaeh Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten Kode Pos 18342

Nomor :
Lampiran : Satu (1) Bundel
Prihal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama Kab. Tangerang
Di Tigaraksa

Assalamu’alaikum. Wr. Wb

Salam Silaturahmi kami sampaikan semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalani aktivitas
sehari-hari, Amin

Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Alamat Lengkap :

Memohon Izin Operasional untuk Pondok Pesantren diatas, sebagai bahan pertimbangan, berikut
kami sertakan :

1. Surat Pernyataan
2. Surat Keterangan Domisili Kelurahan Setempat
3. Surat Rekomendasi Izin Operasional KUA
4. Profil Pondok Pesantren
5. Susunan Pengurus Pondok Pesantren
6. Nama-nama Santri Pondok Pesantren
7. Nama-nama Kitab yang dikaji
8. Kondisi Bangunan Pondok Pesantren

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak dapat
mengabulkannya. Atas kekurangannya kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Gunung Kaler, 2020

Pimpinan Pondok Pesantren

UST. WAJIUDIN
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
HASBUNALLAH WANI’MAL WAKIL
Alamat : Kp. Cipaeh Tengah RT.07/03 Ds. Cipaeh Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang – Banten Kode Pos 18342

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama Lengkap :

Jabatan :

Alamat Pesantren :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keIndonesia-an,
Kebangsaan, Kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Panca Sila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika
2. Surat pernyataan inimerupakan bagian yan tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
izin operasional pondok pesantren
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
kami siap untuk mencabut izin operasional pondok pesantren dari sanksi lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Gunung Kaler, 2020

Pimpinan Pondok Pesantren

UST. WAJIUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama : YAYAH

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 19 September 1970

No.NIK : 3603325909700001

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Sambidoyong RT.08/03 Ds. Cipaeh Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang -
Banten

Pada hari ini, Jum’at tanggal 20 Maret 2020. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tua
kandung saya adalah SARIPAH adapun yang tercantum di AKTE lahir a/n SALMAH adalah ibu tiri
saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Kaler, 20 Maret 2020

Yang membuat Pernyataan

YAYAH