Bank @ BTN ‘ShabotKelusga Indonesia BARCODE CIF BARCODE KREDIT FORMULIR APLIKASI KREDIT KONSUMER & PEMBUKAAN REKENING. TANGGAL capaANG NP cr NO, REKENING JENISNASABAH —[]NASABAH BARU ["]NASABAH EKSISTING [EPenskinian onta []PEMBUKAAN REK. BARU BERTINDAK UNTUK ["]DIRISENOIR| —[[]PIHAK YANG DIWAKILI ‘ATA NAMA -MAKSUD DAN TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANK [Cismpanan [nvestasi(JPrNuaman[—]LAINNYA, ALASAN MEMBUKA REKENING DI BANK BTN Counsa raoia Dane Eltoxasi (Csvararkreorr usvanan LJENIS SETORAN UNTUK PENBUKAAN REKENING runs: Coreminontauxuan (]rransrer Gluunwra i ALAMAT RUMAH pay swt [NAMA GADIS1BU KANOUNG ALAWAT RUMAH TERKINT KECAMATAN == Kora Bil coucasen 2 sravus RUMAH] MLICKELUARGA Crum mas Ci mur senor cusses] sevanontrac (7 omic SENDIRI, TIDAK DUAMINKAN. CD pn (Ua orewean ‘ewear Lane : ee ee rawcon ane — gL) eh) mL) veniskeramin = [7] Laki.taki — (C] PEREMPUAN oats Chum — Crnorestan [1] xarwoun Cleon Eleva Cleonc nue suarusrenwnanan Cussena —(C]uenman —[_] anoaouon suman tanccuncan [T ] orang enoiowanreratwin Jao Claw CL swasenenaur Os Os Oss JENIS PEKERJAAN [_] BUNNYD Olens Clwnasinsm Cowon Coswasraasine [] proressionat [NAMA PERUSAHAANIUSAMA - = Clreteninranan (J er Quo Dvavasan Oe Canora. BIOANG USAMA. . [ALAMAT PERUSAHAANTEMPAT USAHA, Kora. on noreeron CLIT) ext gn No. Fax O01) Oo AFILIASUGROUP USAMA... - : *.s4a Peron adalah Pega (wait) vancoatmuratsexersa toil 1] ol 1) rool LAMA BEKERIA Tahun status pexersaan [_]revar Cxowrrax Cloursourchine Pengslaman Kore ctempa Inn (Perusshaan, Jabatan, Lams Beker) * ska Pomohon oda Wines wai i) tol) ool] mL 111) TANGGAL PENOIRIAN AKTAPERUBANANNO,- scone aL) oof T) mT TTI sun, to) oT] mE ‘oP No... TL) wT] m TT staTus KANTORTENPAT USANA Cmwikeuarcs — C)anui senor, ouamiucan []sewaKontrax Claunaiomes Clim sero oak inca PERSENTASE KEPEMILIKAN .. MARGIN KEUNTUNGAN BERSIH EAT) Rp, pln an CamscanerJENIS FASILITAS [Jnr axrunon suasior [Jone acvwn nunaw 10° uP KOMPENSAS (Cxersvsso: [Bhkeorr acunan Ruan TAKE oven: [Bla ruxo secona Hano []kPR Take ovER (ikeeoir sancun numa F]KeR STN MIKRO MEPERLUAN KREDIT (Ci renecuinn muna /APaRTENEN Di onsuure aR@A UAL Fo, ANG MUKAPDANASENDIRI Rp {ALAM KREDITYANG BICHON Ro, UMA ANGSURAR fo (aor Dxotcine CJ pvmou. sumeR PemeavaranaNesuran :C]sncie ncone [7] onrneoue Co reusencunsn noun] pewaeuan uo INFORMASI BENEFICIAL OWNER | HUBUNGAN DENGAN PeMBER! DANA NAMALENGKAP NAMA ALIAS JENS KELAMIN (uiwiac: Drereneuan STATUS PERKAWINAN —[]MENIKAH []OUDALIANDA KEWARGANEGARAAN —-[]WWNIJWNA NEGARA JENS IDENTITAS UTAMA [NowoR IDENTITAS MASA BERLAKU IDENTITAS EK [0] pasror a tasKrtaP [seuwur Hour [APLIKASI INI_MERUPAKAN SYARAT PENGAJUAN PERMOHONAN REKENING TABUNGAN (NASABAH BARU BANK BTN) DAN KARTU KREDIT BANK STN, SERTA MENIADI BAGIAN YANG TIOAK TERPISAH DARI APLIKASI PENGALUAN KREDIT KONSUMER BANK BTN PRODUK TABUNGAN Clearana [Jearanaros PEMBUKAAN KARTU KREDIT Cem stver LJarcoto LJertarnun LJImoaie eankine Ei inrerver sanans usnnva ‘MOBILE TOKEN (Cl acrsco1a neweriMa PESAN PROMOS! OAR! BANK NELALUI ENALISUS INFORMAS! FINANSIAL SSUMBER OANAUTAMA, Deo DyascuswaL verre Ehsan, PENGHASILAN PER TAIUN. Rp sumer own amavis (-Jous Casi saan Econ Etannva PENGHASILAN TAMBAHAN ip PERKIRAAN TRANSAKSL1 TAHUN Rp VERIFIKASI FATCA- CRS* 1. LAIR DLAMERIKA SERIKAT ? Oo Grox« 2.WALJIB PAIAKAMERIMASERIMAT? == F]yA >] TIDAK. S.WAJB PAJAKSELANDIINDONESIA? = ]va— E>] TIDAK. CICA ‘APAKAH ANDA TERMASUK POLITICALLY EXPOBED PERSON? — [YA [-]TIOAK “ang eng ar avaragan uc nesta ng preg pam eto) de rare ‘ot npn regu a perisan ph sens: pa penaes sei pase Srnec cng ennai nen sett ir gn fomsmoan ars Or ‘carpe pein apa pak TELEPON RUMAH TELEPON SELULAR (HP) EMAIL Nowe NO. NPWP (UNTUK PAJAK) PEKERJAAN SAAT IN| JABATAN ALAMAT KANTOR [petumaoa | NO. TELEPON KANTOR. EMAIL KANTOR _ SUMBERDANAUTAMA Jon [JHASILUSANA []INVESTAS! (tannva PENGHASILANPER BULAN Rp , PENGHASILANPER TANUN: Rp PERKIRAAN TRANSAKSI{ TAMUN Ra [NAMA YANG DIKEHENDAKI DALAM KARTU suauar eensainan [JRun L)KANTOR PENAWARAN KREOIT KONSUMER> RP750 Jur: [Tv savainen MERUADINASABAH PRIORTAS TNOTIFIKAS! (SMS & EMAIL) cor ser ere mn [frre soso re ou cas (re soon ro sno [re stone po a000 On — pln an CamscanerNAMA LENGKAP jon - No. KTP OUT Tritt ti) ALAMAT PERUSAHAANTEMPAT USAKA, [NAMA GADISIBU KANDUNG ewe OUT Tr rit rir) [ALAMAT RUMAH TERKIM_ Pe ao AFILIASHGROUPUSAHA + tha Pemeton aclan Pegawa (wat is) veLunanan _ saBaraNnir . : wecauaran © twwocaLmnareocenin oC] ent) mbt) Kote uwaserenia [[Jrnn —— usiapension 1] vonn wo. TeLerow LAA BERKERIAPADAPERUSAHAANTERAKHIR [Tain no.nanorrone LTT TTT TTT Tt) staruspexersaan CJrerme — C]xontrax [Joursourchine no.nanornones (TT TTT TTT TT TT) + tha Pemahon alah Wrasneste (wa i) ema. AKTEPENOIRAN NO. ‘TEMPAT AHIR TEMPAT PENDIRIAN moawuen wl) Lm CLL rawowrenomn tal) LL) mL PeNoIIKAN TERAKHIR [_]50 Cosme — C) ewwstderaiat ARTA PERUBAHAN No. Os Ose Os tol) onl T] mm TLL sewspexeriaan CJaumio Cons cL) LL) CO Omrasasra Cleon rw ee we EEEE} Tlamstarsnc Clonoressonn. STATUS KANTORTEMPHT USAMA aoe nnomwena - ~— amunceruarca — C)wux senor, ouanancan [Jsewanconrak Dymeenneun Cher Ow Crores Cirsunon (Cu senor, oak ouamvcens Cvwwsin ov Cleanwva . PERSENTASE KEPEMILICAN MARGIN KEUNTUNGAN BERSIH (EAT Ro. BIOANG USAMA NAMALENGKAP. [ALAMAT TEMPAT TINGGAL .. upuNcAN - Clorane tua Olanax Deanna KELURAHAN Cissuoarakanouns C]sauoAeA KANOUNG OAR! ORANG TUA KECAMATAN woreceon = [1 TT) CITTTTTT) KoTA wo.nanornowe CIT TTT TTT ITT TT) vewskeamn — CJusiisk — CJperenpuan [ALAMAT AGUNAN. ranma ttl a stttt LAS BANGUNAN 2 ‘TANGGAL TERSIT LL) oT] mT NAMA DEVELOPERIPENJUAL NAIA PROYEK PERUMAKAN no.revevon oeverorenrpensuar CITT TTT TIT TIT) — kooe rrovex rerumaian.. COTTTTTTIT TTT) cove veverorer . vensacunan — [Jruvax ——_[Jaranvewen C]RuK0) NO. PKS {LAKTIVA LANCAR, cosmpentepe St) ®. EEE pln an Camscaner2. TANAH & BANGUNAN Loa er ‘Sava Serials Nema Niel b 3. KENDARAAN “Jenison Tahun ‘ee Nema Niei b ens Kredit Tahun ‘Cuts ‘Angsuraniblan ‘SINE etpeusror am coamaing sya nensoan tormenta « Eehoe meena Sse Not spoitboan asaya wvehlapais See BTN ™ io eavorimeeae b ‘sje SETUUTIONG SETUAY ans maven Ne apata Bank com emt on ‘steriea ener So ute prone ‘Spates monaharsporncn Buk erga iio an anchor a amtaran (Fam 8) eanananer san su ar sash Man ean french aso aps trrasopatrlsan arn Sos 08 ‘an dr coun coer rae ‘ettateaaespenouran oman ns Feta di Fak ah et aro, ‘Srenapont eis ronerogpan sor Punrs) satrap ang ‘ipa tana re ergas hagas, hr pon arr pen etd aan yar para cnt pace Bans Penh Reig monongsban (ensoo ee eres Bark yry Sang ote Nts are ‘iomunmdSeet Kame Pri ena an rye lana Peon ‘hepese Cee ‘esas phan ata Perk Rearing Soa som 3 ats ae aan scare {eee a ramp reg aria Sanat ‘Maneatis Poerazn i arcs tan an Pesan ec ei {GU dn yr bereboy Bonk ma ‘er tp i sk sa perennge seat marc etn ps per ‘oma ua tao oun pran macs a detain ces oan Paneer Reenng rage ee Ea Tendatangan Tandatangan Pasangan Pemohon Photo Photo Pemohon Pasangan Pernchon Pemohon {eth ro ts 5 Ju a a Spin sn tr Fer sto ewan Serger PO Ne POOH Tong Perepan Pog “at Penson Ung Sn Pecapatan Pon Twn Ge ua Keune, pln an Camscaner‘angn is montana CUSTOMER TYPE 1. apts yan re eta aon Fama sta tenn ste Ta momourns renououx 2. PU Bark Bbungan Neer Fst) TO Sensis deta ‘Bark telah meer Aan (18 inomoy suwnumo PeNouDUK ‘ature cagba tutu peeninan pou eat meat ake ae Saye Lc monmou non prsisumn Einreiateaa test aon awnan orton taseean 7) 5 wore non PeNDUBUK LL eanonnanmamanoan mene Sr on Koon an Tz tana. 7. [E)nssbanaan mma an monet ests aja Mbt Bang Gstowen sust¥ [soem anmamanens i espe ata oan ent Bang [Clits nFORMAS PEKERIKANIOANG USAHA NASABAR) 2. Scie gerrlaan eh bine doyon ss sempaban dams GOLONGANPEILK. [] REKENNGPEMERINRH Soe. [T]20kAN RexENINGPEMERINRH 4 own nhc Sakae et opt tan seca ea oh Naa Sess eon pst esa can Unt tat Peano ODE PAIAK © Gelpeaxmaiurkenouurarya. seen owen moan ora ena HUBUNGAN DENGAN PIHAK BANK [~] TERKATDENGAN PIHAK BANK, mn orn eng a annatan th pra [DymowcTeRKarreNcas PriaKBAnK {seat angen comenran MPR ana nan steps REKENINGDI BANK LAN TOK AD on oan [eto nendagnatonr a a [Jase seen roma gp ii i uate (ARTY KDI BALAN La om (uaa mn cae [Joweenn pare tan apart verenawcan | penoses | orennsa | aera wane eR (the [pee [Cliwieor ret | FFparcion ret |[F)vantton Fe [Elpsteniann | Joounen aren | Fctamen sine TANGGAL/IAN NAMA PARA Falah daashan dou FO No TOPO VT rng Fences Rover ET pln an CamscanerBank @ BTN ‘Sahat Keuarga Indonesia