KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TUNGGAKAN

No…………..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satker : Nama dan kode Satker

dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa terdapat tunggakan tahun anggaran yang lalu T.A 20xx sebesar Rpxxxx (nilai total tunggakan),
dengan rincian sebesar sebagai berikut:
a. pembayaran ……. sebesar Rp…..
b. pembayaran ……. sebesar Rp….
2. Revisi anggaran yang dilaksanakan berupa penyelesaian tunggakan tersebut tidak mengakibatkan
pengurangan volume Rincian Output yang telah direncanakan.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya
bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke kas negara.
4. Dalam hal revisi anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggungjawab Kuasa
Pengguna Anggaran.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

…………., …………………… 20xx

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
NIP