Nama : Riska Wulandari

NIM : 2011102413164
Mata Kuliah : Survey Pengamatan Perilaku

Mengukur Tingkat Tindakan, Sikap dan Pengetahuan Terkait Pencegahan Diare

1. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

2. Kuesioner Perilaku
 Kuesioner Tindakan
Isilah pernyataan dibawah ini dengan tanda centang
No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak

1
sampai mendidih?

Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan

2
dan sanitasi?

Apakah Anda memberikan oralit pada anggota

3
keluarga sewaktu ada yang menderita diare?

Apakah anda menyimpan atau menutup makanan yang

4
telah dimasak?

Apakah anda selalu mencuci tangan menggunakan

5
sabun dan air mengalir sebelum makan?
6 Apakah anda selalu mencuci tangan setelah BAB?

Apakah anda selalu melakukan tindakan untuk

7
mencegah penyakit diare

Apakah anda selalu mengonsumsi makan-makanan

8
sehat?

Apakah anda buang air besar di wc/jamban sendiri

9
yang menggunakan septic tank?

Apakah anda selalu ke puskesmas, klinik, atau rumah

10
sakit untuk pertolongan pertama?

 Kuesioner Sikap
Isilah pernyataan dibawah ini dengan tanda centang

No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anda terdapat rasa khawatir jika orang

1
disekitar anda mengalami diare?

Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada

1
penderita diare?

Apakah Anda setuju bahwa penderita diare harus

2
segera dibawa ke dokter?

Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus

3
mencuci tangan dengan sabun?
 Menurut anda apakah dengan pemilihan makanan yang
4
tepat akan mengurangi resiko terkena diare?

Menurut anda apakah mengonsumsi makan-makanan

5
pedas merupakan penyebab utama diare?

Menurut anda apakah upaya pencegahan diare

6 merupakan kebutuhan masyarakat yang harus segera

dilakukan?

Apabila diadakan upaya pencegahan penyakit diare di

7 lingkungan anda, apakah anda bersedia untuk ikut

serta aktif melaksanakannya?

Menurut anda apakah boleh mengonsumsi makanan

8
yang tidak tertutup?

10

 Kuesioner Pengetahuan
Isilah pernyataan dibawah ini dengan tanda centang
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit
1
diare?
Jika pernah apakah diare membuat penderitanya sering
2
buang air besar dengan kondisi tinja encer atau cair?
3 Apakah Anda mengetahui faktor penyebab penyait
 diare?
4 Menurut anda apakah diare dapat menular?
Apakah anda mengetahui apa yang pertama kali yang
5
harus diberikan kepada penderita diare?
Apakah anda mengatahui diare dapat sembuh dengan
sendirinya?
6 Apakah anda mengetahui cara mencegah diare?
Apakah dengan memberantas lalat dan menjaga
7
kebersihan lingkungan dapat mencegah diare?
Apakah dengan menjaga kebersihan makanan dapat
8
mencegah diare?
Apakah mencuci tangan dengan sabun dan air
9
mengalir dapat menghindari risiko penyakit diare?
Apakah dengan menghindari makanan pedas, keras,
10 berminyak dan terlalu berbumbu dapat mencegah
diare?
Apakah dengan mengonsumsi makanan yang banyak
11
mengandung probiotik dapat mencegah diare?
Apakah dengan perbanyak asupan cairan dapat
12
menghindari risiko dehidrasi pada penderita diare?
Apakah dengan menjaga kebersihan lingkungan dan
13
sanitas yang baik dapat menghindari penyakit diare?
Apakah dengan menggunakan jamban tetutup dapat
14
terhindar dari diare?
Apakah diare dapat disebabkan karena  efek
15 samping obat-obatan tertentu, mengkonsumsi
minuman beralkohol dan kopi yang berlebihan?