PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEMPOL

Nomor : 01/ADM/424.072.18/2017

TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dasar;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan

keselamatan pasien di puskesmas;

c. bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas di masing-

masing program dan layanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, b, dan c di atas,

agar pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna,
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gempol.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEMPOL TENTANG PENETAPAN JENIS-
JENIS PELAYANAN DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL.

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Gempol

Kabupaten Pasuruan

drg. Achmad Muchtar, M.Kes

NIP. 19641025 199203 1 006

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol

 Nomor : 01/ADM/424.072.18/2017
Tanggal : 02 Oktober 2017

JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL

I. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

A. Pelayanan Rawat Jalan
- Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
- Poli Pengobatan Umum
- Poli Pengobatan Gigi
- Poli KIA - KB
- Imunisasi
- Poli Konseling Gizi
- UGD - 24 Jam

B. Pelayanan Rawat Inap

- Rawat Inap Umum
- Persalinan PONED

C. Pelayanan Penunjang
- Laboratorium
- Kamar Obat
- Ambulance

D. Pelayanan Pengembangan/Inovatif
- Poli Respiratorik
- UGD PONED
- Poli IMS
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol
Nomor : 01/ADM/424.072.18/2017
Tanggal : 02 Oktober 2017

JENIS JENIS PELAYANAN DAN WAKTU LAYANAN

NO JENIS PELAYANAN RUANG WAKTU PETUGAS

1 LOKET PENDAFTARAN SENIN - KAMIS
- REGISTRASI 07.00 – 12.00 WIB
- LEMBAR REKAM MEDIS LOKET JUM’AT
2 orang
PENDAFTRARAN 07.00 – 10.00 WIB
SABTU
07.00 – 11.00 WIB
2 POLI PENGOBATAN (BP) UMUM

- PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN DAN
KONSULTASI/KIE KESEHATAN
SENIN - KAMIS Dokter Umum
PASIEN UMUM
07.30 – 13.00 WIB 2 Orang
- RUJUKAN PASIEN INTERNAL /
JUM’AT
EKSTERNAL Poli Umum
07.30 – 10.30 WIB Perawat
- SURAT SEHAT
SABTU 4 Orang
- SURAT KETERANGAN
07.30 – 12.00 WIB
ISTIRAHAT
- SURAT KETERANGAN
BEROBAT
- PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON HAJI
3 POLI KIA- KB

- PEMERIKSAAN IBU HAMIL

- PEMERIKSAAN IBU NIFAS
- PELAYANAN KB : SUNTIK, SENIN - KAMIS
IMPLANT, IUD, PIL, 07.30 – 13.00 WIB
KONSELING JUM’AT
Bidan 2 Orang
- IMUNISASI Poli KIA 07.30 – 10.30 WIB
- PELAYANAN KB SABTU
(SUNTIK,IUD,PIL,IMPLAN) 07.30 – 12.00 WIB
- PEMERIKSAAN IVA DAN
PAPSMEAR
- MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT
- RUJUKAN PASIEN
4 KONSELING
SENIN - KAMIS
- KONSELING GIZI 07.30 – 13.00 WIB
JUM’AT Nutrionis
Poli KIA
07.30 – 10.30 WIB 1 Orang
SABTU
07.30 – 12.00 WIB

5 PELAYANAN IMUNISASI
SENIN & KAMIS
Bidan
- IMUNISASI DASAR BAYI 07.30 – 13.00 WIB
Poli KIA 1 orang
- IMUNISASI CALON
PENGANTIN WANITA
6 BALAI PENGOBATAN (BP) GIGI SENIN - KAMIS
- PENGOBATAN GIGI 07.30 – 13.00 WIB
- PECABUTAN GIGI JUM’AT Dokter gigi 1 Orang
- TUMPATAN GIGI Poli Gigi 07.30 – 10.30 WIB Perawat Gigi 1
- PEMBERSIHAN KARANG GIGI SABTU Orang
- KONSELING 07.30 – 12.00 WIB
- RUJUKAN PASIEN
7 BALAI PENGOBATAN Dokter Umum
RESPIRATORIK (ISPA) SENIN - KAMIS 1 Orang
07.30 – 13.00 WIB (Merangkap BP
- PENGOBATAN ISPA & TB JUM’AT Umum)
Poli Umum
- RUJUKAN PASIEN ISPA & TB 07.30 – 10.30 WIB
SABTU Perawat
07.30 – 12.00 WIB 1 Orang

8 LABORATORIUM
- PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
- PEMERIKSAAN MALARIA
SENIN - KAMIS
- PEMERIKSAAN GULA DARAH
07.30 – 11.00 WIB
- PEMERIKSAAN ASAM URAT
JUM’AT
- PEMERIKSAAN CHOLESTEROL Analis Kesehatan
LABORATORIUM 07.30 – 09.30 WIB
- PEMERKSAAN WIDAL 1 orang
SABTU
- PEMERIKSAAN URINE LENGKAP
07.30 – 10.00 WIB
- PEMERIKSAAN PLANO TES
- PEMERIKSAAN FAECES LENGKAP
- PEMERISAAN BTA TBC
- PEMERIKSAAN HIV
9 KAMAR OBAT Apoteker
SENIN - KAMIS
1 orang
07.30 – 13.00 WIB
PELAYANAN RESEP OBAT
JUM’AT
KAMAR OBAT Asisten Apoteker
07.30 – 10.30 WIB
1 orang
SABTU
07.30 – 12.00 WIB
Admin 1 orang
10 AMBULANCE 24 JAM Sopir 1 orang
UNIT GAWAT DARURAT Dokter umum
BP 24 JAM 1 orang
UGD 24 JAM
Perawat
5 orang
11 PERSALINAN
Ruang Poned 24 JAM Bidan
5 orang
12 RAWAT INAP UMUM Dokter umum
& PERSALINAN 2 orang
(merangkap R.
Rawat inap 24 JAM Jalan)

Perawat
10 orang

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Gempol

Kabupaten Pasuruan

drg. Achmad Muchtar, M.Kes

NIP. 19641025 199203 1 006