SURAT BERWAKIL WALI

Saya bertandatangan di bawah ini:

Nama : SARNO
Nik. : 1707040502750001
Tempat/tanggal lahir : Medan, 24-03-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Turan Lalang Kec. Lebong Selatan

Adalah benar ayah kandung dari seorang wanita :

Nama : RANI FADILA
Nik :
Tempat / tanggal lahir : Percut, 20-05-2004
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Kota Pari

Dan akan menikah dengan seorang laki laki

Nama : SUKARMAN
Bin : JUMIO
Nik :
Tempat/tanggal lahir : Kisaran, 02-06-1989
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Kota Pari

Dan saya berwakil wali untuk menikahkan anak saya terebut kepada
Nama : ABDUL HADI, S.Sos
Bin :
Nik : 1218022207750005
Tempat/ tanggal lahir : Perbaungan, 22-07-1975
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Simpang Tiga Pekan Kec. Perbaungan

Maharnya : Rp. 200.000,-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 26 Mei 2023

Hormat kami

Materai
10.000

( SARNO )

Saksi-saksi :
1. KHAIRUDDIN _________________

2. EDIANSYAH _________________