Lubuk Basung, 15 Oktober 2014

Perihal : Permohonan Pensiun Duda/Janda Kepada

Yth. : Bapak Bupati Agam
Melalui : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Agam
di
LUBUK BASUNG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYAMSUL
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Basung / 10 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Jalan Kemuning Perumnas Talago Lubuk Basung

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun duda/janda atas PNS :

Nama : SYAMSINAR
NIP : 195610171982052001
Tempat / Tgl Lahir : Candung / 17 Oktober 1956
Pangkat/Gol : Pembina (IV/A)
Satuan Organisasi : SD Negeri 05 Surabayo
Meninggal dunia pada : Sabtu, 26 September 2014

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak berikut dilampirkan :

1. Surat Pengantar dari Dinas/Badan/Kantor/Camat
2. Permohonan dari Yang Bersangkutan
3. Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit/Walinagari/Lurah
4. Surat Keterangan Janda/Duda dari Wali Nagari / Lurah
5. Surat Keterangan Ahli Waris dari Wali Nagari / Lurah
6. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
7. Surat Keterangan Penghentian Pembayaran Gaji Sementara ( SKPPS )
8. Foto Copy SK CPNS dilegalisir
9. Foto Copy SK Pangkat Terakhir dilegalisir
10. Foto Copy KGB Terakhir dilegalisir
11. Foto Copy KARPEG dilegalisir
12. Foto Copy SK KONVERSI NIP dilegalisir
13. Daftar Susunan Keluarga diketahui oleh Camat Setempat
14. Foto Copy Surat Nikah dilegalisir oleh KUA
15. Foto Copy Karis/Karsu dilegalisir
16. Foto Copy Akte Kelahiran Anak dilegalisir oleh Dinas Dukcapil
17. Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan
18. Foto Copy DP-3/SKP 1 tahun terakhir
19. Foto Copy Surat Keputusa Pengangkatan dalam Jabatan (kalau ada)
20. Surat pernyatan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dalam 1 tahun terakhir dikethui oleh
Eselon II
21. Foto copy Ijazah Terakhir dilegalisir
22. Pas Photo Ukuran 4x6 cm sebanyak 10 Lembar

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

SYAMSUL