PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW.01 Desa Cicangkanggirang Kecamatan
Sindangkerta Kode pos 40563
Email : puskcicangkang@gmail.com

FORM PENGUKURAN KEBISINGAN, PENCAHAYAAN, SUHU, DAN

KELEMBABAN
Lokasi :
Tgl pelaksaan :

Tabel pengukuran kebisingan

1. Min :

1 2 3 4 5 Max :
1 1 1 1 1
. . . . . Kelas :

2. 12. 22. 32. 42. 52. Interval :

3. 13. 23. 33. 43. 53. Jumlah data :

4. 14. 24. 34. 44. 54.

5. 15. 25. 35. 45. 55. Suhu :

6. 16. 26. 36. 46. 56. Kelembapan :

7. 17. 27. 37. 47. 57. Pencahayaan :

8. 18. 28. 38. 48. 58.

9. 19. 29. 39. 49. 59.

10. 20. 30. 40. 50. 60.

Mengetahui

Plt. Kepala Puskesmas Cicangkanggirang, Sanitarian,

HJ. Euis Warsita, S.Sos.,MM Palmi Akbar S.Tr.kes

NIP. 19700912 199203 2 005