LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS

NOMOR
TANGGAL

I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Narkotik
Codein Codein Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
1.2. Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Tablet
2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg
3. Piroxicam Piroxicam Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
4. Tramadol Tramadol Tablet 50 mg
Injeksi
5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg
Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml
6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
7. Paracetamol Paracetamol Tablet 100 mg
Tablet 500 mg
Sirup 125 mg/5 ml
8. Natrium Dikofenak Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
1.3. Antipirai
1. Allupurinol Allupurinol Tablet 100 mg
300 mg
2. Anastetik
2.1. Anastetik Lokal
1. Etil Klorida Etil Klorida Spray Semprot 100 ml
2. Lidocain inj Injeksi 1%
Injeksi 2%
Gel 2%
Semprot 10%
2.2. Anastetik Umum dan Oksigen
1. Ketamin Injeksi 50 mg/ml
Injeksi 100 mg/ml
2. Oksigen Inhaler gas dalam tabung

3. Antiepilepsi - Anti Konvulsi

1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2ml
Tablet 30 mg
Tablet 100 mg
2. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
Stesolid lar rektal 5 mg/2,5 ml
Stesolid lar rektal 10 mg/2,5 ml
3. Fenitoin Na Fenitoin Na Tablet 50 mg
Fenitoin Na Injeksi 50 mg/ml

4. Anti Alergi dan Obat untuk anafilaksis

1. Deksametason Deksametason Injeksi 5 mg/ml
Tablet
2. Dipenhidramin Dipenhidramin Injeksi 10 mg/ml
3. Efineprin (Adrenalin) Efineprin (Adrenalin) Injeksi 0.10%
4. Klorfeniramin Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Loratadin Loratadin Tablet 10 mg/ml
6 Setirizin Setirizin Tablet 10 mg/ml
Sirup 5 mg/5ml
5. Antiinfeksi
5.1. Antielmintik Intestinal
 1. Albendazol Albendazol 400 mg
2. Mebendazol Mebendazol 100 mg
3. Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Tablet score 125 mg
Suspensi 125 mg/ 5 ml
5.2. Anti Bakteri
5.2.1. Beta Laktam
1. Amoksisilllin Amoksisillin Kapsul 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup Kering 125 mg/ml
2. Ampisillin Ampisillin Injeksi 250 mg/vial

3. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg

Sirup Kering 125 mg/5ml
4. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1000 mg/vial
5. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1000 mg/vial
6. Cefixime Cefixime Tablet 100 mg
Sirup 100 mg/5ml

5.2.2. Antibakteri lain

5.2.2.1. Tetrasiklin
1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%
Salep Kulit 3%
2. Tetrasiklin Tetrasiklin Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
3. Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 50 mg
Kapsul 100 mg
5.2.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes Telinga 3%
Injeksi 1000 mg/ml
5.2.2.3. 1. Sulfa Trimetoprim Kotrimoksazol Tablet 240 mg
Tablet 480 mg
Suspensi 240 mg/5 ml
Tablet Forte 960 mg
5.2.2.4. Makrolid
1. Clindamisin Clindamisin Tablet 150 mg
Tablet 300 mg
2. Erytromicin Erytromicin Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup 200 mg/5 ml
5.2.2.5. Aminoglikosida
1. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.10%
Salep Mata 0.30%
Tetes Mata 0.30%
Injeksi 80 mg/ml
2. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1000 mg/vial
5.2.2.6. Kuinolon
1. Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tablet 500 mg
5.2.2.7. Lain - Lain
1. Metronidazol Metronidazol Tablet 250 mg
Metronidazol Tablet 500 mg
5.3. Antifungi
5.3.1. Antifungi Sistemik
1. Ketoconazol Ketoconazol Tablet 200 mg
2. Griseofulvin Tablet 125 mg
Tablet score 250 mg
3. Nistatin Nistatin Tablet salut 500.000 IU
Suppositoria 100.000 IU/ml
5.4.. Anti Virus
5.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
Acyclovir Tablet 200 mg
Acyclovir Tablet 400 mg
6. Anti Migren
6.1. Profilaksis
1. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
6.2. Serangan Akut
1. Betahistine Betahistine Tablet 6 mg
2. Ergotamin Ergotamin Tablet 1 mg

7. Ani Parkinson
7.1. 1. Triheksiphenidyl Triheksiphenidyl Tablet 2 mg

8. Obat Yang Mempengaruhi Darah

8.1. Antienemi
1. Asam Folat Asam Folat Tablet 1 mg
2. Ferro Sulfat Ferro Sulfat Tablet 300 mg
3. Sianokobalamin (Vit. B12) Vit. B12 Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/ml
8.2. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona - AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml
2. Asam Traneksamat Asam Traneksamat Tablet 500 mg
Kalnex Injeksi 50 mg/ml
3. Fitomenadion Vitamin K Tablet 10 mg
Injeksi 2 mg/ml
9. Kortikosteroid
1. Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
2. Hidrokortison Hidrokortison Tablet 10 mg
3. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
Tablet 8 mg
Injeksi 125 mg/vial
4. Prednison Prednison Tablet 5 mg
10. Anti Septik dan Desinfektan
10.1. Anti Septik
1. Kalium Permanganat Kalium Permanganat Serbuk 5 gr
10.2. 1. Lisol Lisol Cairan 50%
2. Etakridin Laktat Etakridin Laktat Cairan 1%
11. Obat dan Bahan untuk Gigi
1. Bonding 5 ml Cairan
2. Etching 2 gram Gel/Cairan
3. Mummifying Pasta Pasta
4. Semen seng fosfat serbuk dan cairan Serbuk dan Cairan
5. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan
6. Etil Chlorida Spray Cairan

12. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
2. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/ml
13. Anti Diabetes
13.1. Anti Diabetes Oral
1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg
Tablet MR 80 mg
2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
Tablet 4 mg
3. Glibenclamid Glibenclamid Tablet 5 mg
4. Metformin Metformin Tablet 500 mg
14. Antikardiovaskular
14.1. Antiangina
1. Diltiazem Diltiazem Tablet 30 mg
2. Isosorbid dinitrat isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
14.2. Antiaritmia
1. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
Injeksi 0,25 mg/ml
2. Diltiazem Hcl Diltiazem Hcl Injeksi 5 mg/5 ml
3. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
Injeksi 1 mg/ml
14.3. Anti Hipertensi
 1. Atenolol Atenolol Tablet 50 mg
2. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
3. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
4. Captopril Captopril Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
5. Nifedipin Nifedipin Kapsul 10 mg
6. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
14.5. Antiagregasi Platelet
1. Asam Asetilsalisilat Aspimec Tablet 80 mg

14.6. Obat untuk gagal jantung

1. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
3. Captopril Captopril Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
4. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg

14.7. Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis

1. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 1 mg/ml

14.8. Anti Hiperlipidemia

1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
Kapsul 300 mg
2. Gemfibrozil Gemfibrozil Kapsul 300 mg
3. Simvastatin Simvastatin Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
15. Obat Topikal untuk Kulit
15.1. Anti Bakteri
1. Anti bakteri kombinasi Doen Baistrasin Salep 500 UI/g
Polimiksin 10.000 UI/G
2. Placenta Extract Povine Bioplacenton Gel 100 mg
Neomycin Sulfate
3. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 2%
15.2. Antifungi
1. Anti fungi kombinasi Doen Asam Benzoat Salep 6%
Asam Salisilat 3%
2. Ketoconazole Ketoconazole krim 2%
3. Miconazole Miconazole krim 2%
4. Nistatin tab vaginal Nistatin Tablet 100.000 IU
15.3. Anti Inflamasi dan Anti Piruritik
1. Betametason Betametason Krim 1%
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 3%
3. Kalamin Kalamin Lotion
4. Mometasone Furoat Mometasone Furoat Krim 0%
Antiskabies dan Antipedikulosis
Salep 2-4 Kombinasi Asam salisilat Salep 2%
Belerang Endap Salep 4%
15.4. Kaustatik
Polikresulen Albothyl Botol 36%
15.5. Lain - lain
Bedak Salicyl Bedak Salicyl Serbuk 2%

16. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator

1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2ml
2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gr/15 ml
Piracetam Kapsul 800 mg

17. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

17.1. Oral
1. Garam oralit Natrium klorida Serbuk 0,52 g
Kalium klorida Serbuk 0,30 g
Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk 0,58 g
Glukosa anhidrat Serbuk 2,7 g
 2. Natrium bikarbonat Natrium bikarbonat Tablet 500 mg
3. Zink Zink Sirup 10 mg/ml
17.2. Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 larutan infus 500 ml
2. larutan Elektrolit
a. Nacl 0,9 % larutan infus 500 ml
b. Ringer Laktat larutan infus 500 ml
c. D5 1/2 NS larutan infus 500 ml
d. D5 1/2 NS larutan infus 500 ml
e. KAEN 3B larutan infus 500 ml
f. KAEN 4B larutan infus 500 ml
17.3. Lain - lain
1. Air untuk injeksi Aquadest steril larutan infus 1000 ml
2. Dextrose
a. Larutan infus 10 % Dextrose 10% larutan infus 10%
b. Larutan infus 40 % Dextrose 20% larutan infus 20%
17.4. Antimikroba
1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes mata 1%
Salep mata 1%
18. Psikofarmaka
18.1. Anti Ansietas
1. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/ml

18.2. Anti Depresi dan Antimania

1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg
18.3. Anti Psikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 0,5 mg
Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
Tablet 100 mg
19. Obat Untuk Saluran Cerna
19.1. Anti Ulkus
1. Antasida kombinasi Aluminium hidroksida Tablet 200 mg
Magnesium hidroksida Suspensi 200 mg
2. Omeprazol Omeprazol kapsul 20 mg
3. Sukralfat Sukralfat Tablet 500 mg
Suspensi 500 mg/5 ml
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg
2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml
Cimetidine Tablet 200 mg
19.2. Anti Emetik
1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
2. Ondancentron Ondansentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 200 mg
3. Dimenhidrinat Dimenhidrinat Tablet 50 mg
4. Metoklopramid Metoklopramid Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/ 5 ml
19.3. Anti Spasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5 mg/ml Injeksi 5 mg/ml
2. Tab Komb Hyosin Butylbromida + Spasminal Tablet 10 mg
Metampiron 500 mg
3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1ml
4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml
5. Ekstrak Beladone Ekstrak Beladone Tablet 10 mg
19.4. Obat untuk Diare
1. Loperamid Loperamid Tablet 2 mg
2. Attapulgit Attapulgit Tablet
3. Kombinasi Kaolin Tablet 550 mg
 Pektin Tablet 20 mg
4. Garam oralit Natrium klorida Serbuk 0,52 g
Kalium klorida Serbuk 0,30 g
Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk 0,58 g
Glukosa anhidrat Serbuk 2,7 g
5. Zink Zink Tablet 20 mg
Sirup 20 mg/5 ml
20. Antihemoroid
Antihemoroid kombinasi Bismut subgalat Suppositoria 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng oksida 120 mg
Supp ad 2g

21. Obat Untuk Saluran Napas

21.1. Anti Asma
1. Epinefrin Epinefrin Injeksi 1 mg/ml
2. Aminopilin Aminopilin Tablet 150 mg
Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ml
3. Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
4. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg/ml
Tablet 4 mg/ml
21.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg
Sirup 15 mg/ml
2. Succus Liq OBH Sirup
3. Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg
21.3. Nasal Decongestan kombinasi
1. Pseudoefedrin Dekorin Tablet
2. Parasetamol Paracetamol Tablet
Sirup
3. CTM CTM Tablet
4. Guafenesin Anaflu Tablet

22. Obat yang mempengaruhi sistem imun

22.1. Serum dan Imonoglobulin
1. Hepatitis B imonoglobulin Hepatitis B Injeksi 0,5 ml
2. Serum antidifteri Serum Antidifteri Injeksi 10.000 IU

22.2. Vaksin
1. Vaksin BCG
2. Vaksin Campak
3. Vaksin DPT + Hepatitis B
4. Vaksin jerap difteri tetanus
5. Vaksin Polio

23. Vitamin dan Mineral

1. Vitamin C Vitamin C Tablet
2. Vitamin Neurotropik Kombinasi Calcimega Tablet
3. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi
Tablet
4. Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Tablet
5. Viamin B6 Vitamin B6 Tablet
6. Multivitamin Dasabion Tablet
Fituno Tablet
gas dalam tabung