DAFTAR CEKLIS SUPERVISI FARMASI DI PKD

PUSKESMAS GLADAGSARI

I. INFORMASI UMUM
1. NAMA PKD :
ALAMAT :

2. NAMA BIDAN DESA :

3. NIP :
4. JUMLAH RESEP RATA – RATA PER HARI :
5. JAM OPERASIONAL PKD :
II. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI IYA TIDAK
1. Apakah dalam pengelolaan obat Saudara telah
menyusun dan menerapkan SPO ( Standar Prosedur
Operasional ) ?
Jika “Ya” , SPO ( Standar Prosedur Operasional ) apa
saja yang tersedia :
a.
b.
c.
d.
e.

2. Apakah Saudara telah menerapkan perencanaan

kebutuhan dalam penyediaan obat ?
Jika “Ya” perencanaan pengadaan Obat yang
Saudara lakukan berdasarkan pertimbangan :
a.
b.
c.

3. Apakah Saudara melakukan pengecekan terhadap

sediaan farmasi yang diterima dari Gudang Farmasi
Puskesmas ?
Jika “Ya” hal apa saja yang menjadi parameter
dalam pengecekan ?
a. Kondisi kemasan e. Bentuk dan Kekuatan obat
b. Nama pabrik f. Nomor Batch
c. Nama obat g. Tanggal Kadaluwarsa
d. Jumlah obat

4. Penyimpanan Obat apakah sudah memperhatikan

hal – hal berikut :
a. Disimpan dalam wadah asli atau wadah lain yang
dapat menjaga dari kontaminasi dan diberi label
( nama obat, nomor batch, dan kadaluwarsa )
b. Bentuk dan jenis sediaan
c. Kondisi yang dipersyaratkan
d. Terhindar dari kontaminasi produk atau barang
lain

e. Penjaminan keamanan produk terhadap resiko

 kehilangan dan pencurian
f. Sistem FIFO FEFO
g. Kemiripan penampilan dan penamaan obat
/LASA ( Look Alike Sound Alike )
h. Tidak menyentuh lantai langsung

5. Apakah Penyimpanan Narkotika sudah sesuai

dengan ketentuan undang – undang ?
a. Lemari khusus terpisah dari obat lain
b. Terkunci
c. Lemari mempunyai 2 kunci yang berbeda
d. Kunci dibawa penanggungjawab
e. …………………

6. Apakah Penyimpanan Psikotropika sudah sesuai

dengan ketentuan undang – undang ?
a. Lemari khusus terpisah dari obat lain
b. Terkunci
c. Lemari mempunyai 2 kunci yang berbeda
d. Kunci dibawa penanggungjawab
e. ……………………….

7. Apakah obat yang tidak layak/ rusak/kadaluwarsa

disimpan terpisah dengan label yang jelas, serta
sudah dicatat/ diinventarisir ?

8. Apakah sudah ada kartu stok obat ?

9. Apakah Saudara melakukan stok opnam obat ?

10. Apakah Saudara melakukan pengarsipan seluruh

dokumen terkait pengelolaan obat ?

11. Tersedia dan berfungsinya fasilitas penyimpanan

obat :
a. Lemari penyimpanan narkotika
b. Lemari penyimpanan psikotropika
c. Lemari penyimpanan precursor
d. Rak obat yang mencukupi
e. Alat pengukur suhu ruangan
f. Pemadam kebakaran
g. Lain – lain ……………….
III. INFORMASI LAIN
1. Jenis obat yang dikelola di PKD adalah :
a. Narkotika
b. Psikotropika
c. Precursor
d. Obat – obat tertentu yang sering disalah
gunakan : CPZ, Trihexyphenidil, amitriptilin,
haloperidol, tramadol
e. Vaksin
f. Antibiotic
g. Obat injeksi
h. …………………………….

2. Obat – obatan yang paling sering digunakan

 dalam pelayanan ( fast moving )
a.
b.
c.
d.
3. 3. Antibiotik yang yang paling sering digunakan
dalam pelayanan ( fast moving )
a.
b.
c.

IV. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Apakah PKD sudah pernah dilakukan supervisi
sebelumnya ?

V. HARAPAN DAN SARAN

Boyolali,

Mengetahui,

Petugas Bidan Desa

…………………………………………..

NIP

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Gladagsari

Dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

NIP. 19790130 200501 2 012