Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA NYAPAR


KECAMATAN DASUK KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMIYATUN
Jabatan : Kepala Desa Nyapar

Menerangkan, bahwa :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

Adalah benar-benar penduduk Desa kami dan sampai saat ini belum pernah membuat/mendapat
Kartu Indonesia Sehat (KIS) atau fasilitas pelayanan kesehatan yang dikelola oleh BPJS
Kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyapar, 18 Agustus 2016

Kepala
Desa Nyapar

SUMIYATUN

Anda mungkin juga menyukai