Perguruan

Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia

KERA SAKTI
PUSAT : MADIUN
CABANG BUNGO
KECAMATAN PELEPAT ILIR KABUPATEN BUNGO, JAMBI
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001
Sekretariat : Jl. Nuri Ds. Tirta Mulya Kode Pos 37252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAM SUHOYI

Tempat, Tanggal Lahir : TIRTA MULYA, 20 – 06 - 1986
Agama : ISLAM
Alamat : Jl, Kutilang, RT/RW. 011/003 Ds. Tirta Mulya Kec. Pelepat Ilir Bungo
Jambi
Jabatan : SEKRETARIS IKS PI KERA SAKTI CABANG BUNGO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak difungsikan sebagaimana mestinya dalam jabatan SK

2. Tidak terjadi konflik dalam kepengurusan

3. Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi, data dan dokumen yang diserahkan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Bungo, Mei 2023

Yang Menyatakan,

LAM SUHOYI
 Perguruan
Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia
KERA SAKTI
PUSAT : MADIUN
CABANG BUNGO
KECAMATAN PELEPAT ILIR KABUPATEN BUNGO, JAMBI
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001
Sekretariat : Jl. Nuri Ds. Tirta Mulya Kode Pos 37252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SANTOSO

Tempat, Tanggal Lahir :
Agama : ISLAM
Alamat : Jl.
Jabatan : WAKIL KETUA IKS PI KERA SAKTI CABANG BUNGO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak difungsikan sebagaimana mestinya dalam jabatan SK

2. Tidak terjadi konflik dalam kepengurusan

3. Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi, data dan dokumen yang diserahkan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Bungo, Mei 2023

Yang Menyatakan,

AGUS SANTOSO
 Perguruan
Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia
KERA SAKTI
PUSAT : MADIUN
CABANG BUNGO
KECAMATAN PELEPAT ILIR KABUPATEN BUNGO, JAMBI
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001
Sekretariat : Jl. Nuri Ds. Tirta Mulya Kode Pos 37252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAERUL ANAM

Tempat, Tanggal Lahir : SUKA RAJA, 14 – 02 - 1982
Agama : ISLAM
Alamat : Jl, Kutilang, RT/RW. 011/003 Ds. Tirta Mulya Kec. Pelepat Ilir Bungo
Jambi
Jabatan : HUMAS IKS PI KERA SAKTI CABANG BUNGO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak difungsikan sebagaimana mestinya dalam jabatan SK

2. Tidak terjadi konflik dalam kepengurusan

3. Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi, data dan dokumen yang diserahkan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Bungo, Mei 2023

Yang Menyatakan,

KHAERUL ANAM
 Perguruan
Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia
KERA SAKTI
PUSAT : MADIUN
CABANG BUNGO
KECAMATAN PELEPAT ILIR KABUPATEN BUNGO, JAMBI
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001
Sekretariat : Jl. Nuri Ds. Tirta Mulya Kode Pos 37252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : ISLAM
Alamat : ……………………………………………………….

Jabatan : ………………………… IKS PI KERA SAKTI CABANG BUNGO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak difungsikan sebagaimana mestinya dalam jabatan SK

2. Tidak terjadi konflik dalam kepengurusan

3. Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi, data dan dokumen yang diserahkan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Bungo, Mei 2023

Yang Menyatakan,

………………………….