BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN LAHAT

BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK

(SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

DIISI OLEH PETUGAS!

diterima pada tanggal ………………. diperiksa pada tanggal ………….. dientry SAPK pada tanggal ……………
Photo Warna Lengkap / Tidak Lengkap
Pakaian Kuning Kaki Petugas Penerima Berkas Petugas Pemeriksa Berkas Petugas Entry Data
Ukuran 3 x 4

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP NIP NIP

DATA PNS

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap (Tanpa Gelar) T A N T I
Gelar Depan Gelar Belakang
NIP Lama NIP Baru
Tempat Lahir LAHAT Tgl Lahir 0 6 / 1 1 / 8 2
(hari/bulan/tahun)
Agama ISLAM E-Mail Jenis Kelamin L / P
Nomor Kartu Keluarga (KK) Nomor KTP
Alamat Lengkap JL.SENTRAL RT.005 RW.013 TALANG JAWA SELATAN LAHAT

Nomor Telp HP 81271256168

TMT CPNS / / TMT PNS / / No Seri Kartu Pegawai
(hari/bulan/tahun) (hari/bulan/tahun)

No Suket Sehat Dokter (CPNS)* Tanggal / /

(hari/bulan/tahun)
No Suket Bebas Narkoba (CPNS)* Tanggal / /
No Suket Catatan Kepolisian (CPNS)* Tanggal / /
*) Hanya diisi khusus PNS yang diangkat diatas tahun 2012
No Kartu Askes/BPJS

No. Sertifikat Prajabatan (STTPL) Tanggal / /

No Kartu TASPEN
No NPWP Tgl NPWP / /
Kemampuan Bahasa Asing Bahasa Asing Aktif / Pasif
1.
2.
3.
Jenis Formasi Pengadaan / Pengangkatan Umum Honorer Sekdes Pusat

II. RIWAYAT GOLONGAN KENAIKAN PANGKAT

MASA KERJA
Gol Nomor SK TMT Golongan Tanggal SK Jenis Kenaikan Pangkat SESUAI SK
THN BLN
II/a / / / / DARI GOL.PENGADAAN PNS 0 5 1 0
II/b / / / / REGULER
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
(Lampirkan SK Kenaikan Pangkat)

III. PMK (PENINJAUAN MASA KERJA)*

MASA KERJA
NO SK TGL SK TMT PMK
THN BLN
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(Lampirkan SK PMK)
*) Jika Pernah mengajukan peninjauan masa kerja
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang Pendidikan Tanggal Lulus Thn Lulus Nomor Ijazah Nama Sekolah
SD / / SD.NEGERI NO.13 LAHAT
SLTP / /
SMK / / 2001 SMK YPI NUR-ROHMAN LAHAT
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(Lampirkan Foto Copy Ijazah dari seluruh jenjang pendidikan yang pernah ditempuh)

V. RIWAYAT JABATAN*
Jenis Jabatan** Instansi Unit Organisasi Ess TMT Jab Tgl SK TMT Pelantikan No SK
/ / / / / /
 BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK
(SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
*) Lampirkan SK Jabatan
**) Pillihan Jenis Jabatan : Struktural (untuk Ess V s.d II), Fungsional (Fungsional Tertentu) dan Pelaksana (JFU)

VI. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL*

Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Tahun Nama Diklat Struktural**
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
*) Lampirkan Sertifikat Diklat Struktural
**) Nama Diklat Struktural : Prajabatan, Diklat Kepemimpinan IV, III, II

VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS FUNGSIONAL*

Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Tahun Nama Diklat Teknis Fungsional
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
*) Lampirkan Sertifikat Diklat Teknis Fungsional

VIII. DATA KELUARGA

1. Ayah NON-PNS PNS
NIP
Nama O L I K
Gelar Depan Gelar Belakang
Tempat Lahir JAWA TENGAH Tgl Lahir / /
(hari/bulan/tahun)
Agama ISLAM
Alamat Lengkap JL.SENTRAL RT.005 RW.013 TALANG JAWA SELATAN LAHAT

2. Ibu NON-PNS PNS

NIP
Nama P O N I J A H
Gelar Depan Gelar Belakang
Tempat Lahir LAHAT Tgl Lahir / /
(hari/bulan/tahun)

Agama
Alamat Lengkap

3. Suami / Istri NON-PNS PNS

NIP
Nama J O N I I S K A N D A R
Gelar Depan Gelar Belakang
Tempat Lahir LAHAT Tgl Lahir 1 1 / 0 6 / 8 2
(hari/bulan/tahun)
Agama ISLAM
Alamat Lengkap JL.SENTRAL RT.005 RW.013 TALANG JAWA SELATAN LAHAT

No Karis / Karsu
Tanggal Menikah 2 3 / 0 7 / 1 0 Akte Nikah
Tanggal Meninggal / / Akte Meninggal
Tanggal Cerai / / Akte Cerai

4. Daftar Anak*
Nama Anak Nama Ibu L/P Tgl Lahir Tempat Lahir Status Anak**
AGA DEWANTARA TANTI L 1 4 / 0 9 / 1 1 LAHAT KANDUNG
/ /
 BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK
(SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
*) Daftar Anak diisi berdasarkan akte kelahiran / Kartu Keluarga
**) Status Anak : Anak Kandung, Anak Tiri, Anak Angkat

IX. RIWAYAT KURSUS

Lama
Type Nama Kursus Jenis Kursus Kursus Tgl Kursus No Sertifikat Instansi Penyelenggara
(Jam)
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(Lampirkan Fotocopy Sertifikat Kursus)

X. PENGHARGAAN
Jenis Penghargaan No SK Tgl SK Tahun
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(Lampirkan Piagam Penghargaan)

XI. SKP/P2KP (Lampirkan SKP/P2KP Tahun 2016)

XII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN*

Jenis Hukuman No SK Hukuman Disiplin Tanggal TMT Masa Hukuman Akhir Hukuman Gol Alasan Hukuman Ket
Disiplin
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
*) Lampirkan SK Hukuman Disiplin, jika pernah terkena hukuman disiplin
XIII. PROFESI
Profesi Penyelenggara Tahun Lulus

XIV. RIWAYAT ANGKA KREDIT*

No SK PAK Tanggal SK Kredit Utama Kredit Penunjang Total Kredit Jabatan
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
(Untuk PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu)

CATATAN : Blanko isian beserta dokumen pendukung dikumpul melalui SKPD Masing-Masing. Lahat, 2017
PNS Yang Bersangkutan

LAMPIRAN DOKUMEN
1 Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 sebanyak 3 Lembar (Pakaian Kuning Kaki) 13 Fotocopy Sertifikat Penghargaan TANTI
2 FotoCopy Kartu Keluarga (KK) 14 Fotocopy SKP/P2KP Tahun 2016 ------------------------------------------------------
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 15 Fotocopy Riwayat SK Hukuman Disiplin NIP.198211062010012006
4 Buku Nikah 16 Fotocopy PAK (Khusus Jabatan Fungsionl Tertentu)
5 Fotocopy SK CPNS 17 Fotocopy Sertifikat Profesi
6 Fotocopy SK Pengangkatan CPNS menjadi PNS 18 Fotocopy SPMT
7 Fotocopy Riwayat SK Pangkat dan Golongan Ruang (awal s.d terakhir) 19 Fotocopy SK Konversi NIP
8 Fotocopy SK Jabatan (awal s.d terakhir) 20 Fotocopy Kartu TASPEN
9 Fotocopy Ijazah Pendidikan (awal s.d terakhir yg telah disesuaikan) 21 Fotocopy Kartu Pegawai
10 Fotocopy Sertifikat Diklat Struktural (Prajabatan, Dikpim IV, III, II) 22 Fotocopy KARIS, KARSU
11 Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis Fungsional 23 Fotocopy NPWP
12 Fotocopy Piagam/Sertifikat Pelatihan/Kursus Lainnya 24 Fotocopy BPJS/ASKES