SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya tidak menyelenggarakan orgen tunggal, orkes,

band dan hiburan lain yang menggunakan alat musik elektronik dan non elektronik pada
malam hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila tidak mentaati
peraturan yang berlaku, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai hukum
yang berlaku.

Lahat, 2020
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Menyaksikan Rp. 6000
Ketua RT
( ..........................................)

(...............................)

Tanggal :
Nomor :100 / / PSW / / 2020
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 02 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.01 Ketua RT.02
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 03 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.01 Ketua RT.03
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 04 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.02 Ketua RT.04
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 05 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.02 Ketua RT.05
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 06 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.02 Ketua RT.06
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 07 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.03 Ketua RT.07
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 08 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.03 Ketua RT.08
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT. 09 Kelurahan Pasar Bawah dengan ini
saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kerukunan
Tetangga ( RT ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan Pelayanan Masyarakat kepada Penduduk setempat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan Masyarakat.
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga
masyarakat
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antara masyarakat dengan Pemerintahan
Daerah
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan,tatap muka dan lain-lain)
yang dilaksanakan oleh Warga Masyarakat dan RW
8. Menggerakkan Partisipasi Masyarakat dalam Kegiatan Kerja Bakti maupun Kegiatan Sosial
lainnya
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Lahat Bercahaya yaitu :
a. Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada e. Pelaksanaan tugas-tugas lainnya
b. Pelaksanaan PPMK / LMK
c. Pelaksanaan Kegiatan PKK
d. Melaksanakan Pemungutan PBB
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat, Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan
tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Lahat, 2020
Menyaksikan Yang Menyanggupi
Ketua RW.03 Ketua RT.09
Materai
Rp. 6000

-------------------------- ----------------------------------
Mengetahui
Lurah Pasar bawah

HELMANSYAH, SE
NIP.197508042008011001