PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TUNJUNG TEJA

DESA SUKASARI
Jl.Cibokor- Nanggor Km.02 Kp.Pamarayan RT.007 RW.002 Ds.Sukasari Kec.Tunjung Teja Kode POS 42174

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :ERNA
NIK : 360204807990006

Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 08-07-1999

Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No HP :
Alamat tinggal : Kp.Rancawiru RT.004 RW.001 DS.Sukasari
Kec. Tunjung Teja Kab. Serang Banten

Penduduk tersebut di atas benar warga Desa Sukasari yang belum terdaftar dalam Database
Kependudukan Kabupaten Serang, dan belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kartu
Keluarga (KK). KTP Yang bersangkutan masih dalam Proses Cetak/pembaharuan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum.

Sukasari, 24 Agustus2021
Plt. Kepala Desa Sukasari

MAHYUDIN
NRPD: 150211977030601
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TUNJUNG TEJA
DESA SUKASARI
Jl.Cibokor- Nanggor Km.02 Kp.Pamarayan RT.007 RW.002 Ds.Sukasari Kec.Tunjung Teja Kode POS 42174

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

No : 473/36/DS.2002/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukasari Kecamatan Tunjung Teja
Kabupaten Serang menerangkan bahwa :
NIK : 3604205104040001

Nama : EVA NURUL IZMI

Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 11 April 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat tinggal : Kp. Turus RT.019 RW.004 Ds.Sukasari Kec. Tunjung Teja

Kab. Serang Banten

Penduduk tersebut di atas benar warga Desa Sukasari ya ng terdaftar dalam Database
Kependudukan Kabupaten Serang, Kartu Tanda Penduduk (KTP) saat ini kondisi masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum.

Sukasari, 19 Mei 2022

Kepala Desa Sukasari

NANO BAYU LAKSONO, S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TUNJUNG TEJA
DESA SUKASARI
Jl.Cibokor- Nanggor Km.02 Kp.Pamarayan RT.007 RW.002 Ds.Sukasari Kec.Tunjung Teja Kode POS 42174

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TUNJUNG TEJA
DESA SUKASARI
Jln. CibokorNanggor KM.3 Kp.Pamarayan Ds SukasariKec.TunjungTeja
Kab.Serang.Banten 42174

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

No : 473/ 17 /DS.2002/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukasari Kecamatan Tunjung Teja
Kabupaten Serang menerangkan bahwa :
Nama :SUFRIAN
NIK : 3604201301060003

Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 13-01-2006

Jenis Kelamin :laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat tinggal : Kp. Nanggor RT.022 RW.005 DS.Sukasari
Kec. Tunjung Teja Kab. Serang Banten

Penduduk tersebut di atas benar warga Desa Sukasari yang terdaftar dalam Database
Catatan Sipil Kependudukan Kabupaten Serang. Kartu Tanda Penduduk (KTP) saat ini belum
bisa perekaman / di proses karna yang bersangkutan belum cukup umur.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukasari, 17 Desember 2021

Kepala Desa Sukasari

NANO BAYU LAKSONO, S.Sos