BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

KRETIRIA 9.1.1

Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

SK kepala puskesmas yang mewajibkan EP 1

semua praktisi klinis berperan aktif dalam
upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
Bukti pertemuan/kegiatan perbaikan mutu di
tiap unit pelayanan klinis
SK penetapan indicator-indikator EP 2
mutu/kinerja klinis

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan EP 3

pelaporan berkala indikator mutu klinis

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd EP 4

hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis

Bukti identifikasi, dokumentasi dan EP 5

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, EP 6

KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC EP 7

KPC, KNC
Kebijakan tentang penerapan manajemen EP 8
risiko klinis
Panduan Manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus
Analisis, Bukti analisis dan upaya EP 9
meminimalkan risiko
Program mutu klinis dan keselamatan pasien EP 10
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien, dan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan

BAB IX
 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.1.2

Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan.

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

- EP 1

SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu EP 2

dan keselamatan pasien

Penyusunan indikator prilaku dilakukan EP 3

bersama tenaga klinis yg ada
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indicator perilaku petugas klinis

BAB IX
 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.1.3

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Pertemuan pembahasan program dan EP 1

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya

Perencanaan Program peningkatan mutu EP 2

klinis dan keselamatan pasien yang
melibatkan praktisi klinis,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut EP 3

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang berkepentingan

KRITERIA 9.2.1

Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipreoritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Kebijakan penetapan area prirotias dengan EP 1

mempertimbangkan 3 H + 1 P
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Dokumentasi penggalangan komitmen, EP 2

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan EP 3

mutu klinis dan keselamatan pasien

SK Kepala Puskesmas tentang area prirotias EP 4

Program mutu klinis dan keselamatan pasien EP 5

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu EP 6

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap unit pelayanan

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program EP 7

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.2.2
 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, EP 1

farmasi, gizi, dsb)
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Referensi yang digunakan untuk menyusun EP 2

sop
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, EP 3

farmasi, gizi, dsb)

SOP tentang prosedur penyusunan layanan EP 4

klinis

- EP 5

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan, dan
dievaluasi dengan tepat
 KRITERIA 9.3.1

Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu

layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

SK tentang indikator mutu layanan klinis EP 1

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan EP 2

pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang EP 3

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

 Bukti pengukuran sasaran keselamatan EP 4

pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.3.2

Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
 DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

SK penetapan target yang akan dicapai dari EP 1

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien.

SK tentang penetapan indikator mutu dengan EP 2

target yang jelas

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberian EP 3

layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.3.3

Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkankan dan dikelola
secara efektif.
 DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis EP 1

dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data EP 2

layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan EP 3

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi
dan dikomunikasikan dengan baik

KRITERIA 9.4.1
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan oleh tim yang
berfungsi dengan baik.

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

EP 1
keselamatan pasien dengan uraian tugas yang
jelas

SK pembentukan tim peningkatan mutu EP 2

layanan klinis dan keselamatan pasien

Uraian tugas dan tanggung jawab masing- EP 3

masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu EP 4

layanan klinis dan keselamatan pasien,
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring
dan evaluasi

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.4.2

Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
 DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Bukti pengumpulan data indikator mutu

EP 1
klinis dan keselamatan pasien

Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi EP 2

hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis masalah mutu klinis EP 3

Rencana program perbaikan mutu layanan EP 4

klinis dan keselamatan pasien
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan EP 5
program: pertimbangan apa yang digunakan
dalam penyusunan program mutu klinis dan
keselamatan pasien

Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien EP 6

dengan kejelasan kegiatan dan penanggung
jawab masing-masing kegiatan

SK tentang petugas yang berkewajiban EP 7

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti EP 8

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.4.3

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan dievaluasi dan didokumentasikan

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
EP 1
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 Bukti evaluasi penilaian dengan EP 2
menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur EP 3

jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis

 Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya EP 4

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.4.4

Hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK KETERANGAN

 SK dan SOP penyampai informasi hasil
EP 1
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu EP 2

klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

 Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi EP 3

dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai
dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan EP 4

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota