SS KLINIK SEHAT SANTOSO. \ 5 DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TANGKIL PATI Soe HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmall.com SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama , Joko Subiyono, MM. No. sip 331821.59153/00/01/449/151/v/2022 Pendidikan: Pasca Sarjana Pekerjaan 2 PNS Alamat ds. Muktiharjo rt 003 rw 005, Margorejo, Pati Dengan ini menyatakan dengan sesung \gguhnya bahwa kami tersebut di atas betul — Penanggung Jawab : betul Nama Klinik Klinik Sehat Santoso Alamat 4s. Trangkil rt 003 rw 007, Trangkil, Pati Dengan demikian ini dibuat dengan sebenarm wva dan ay benar, pabila ternyata pernyataan ini tidak saya bersedia mempertanggung jawabkannya, Pati, 01 Agustus 2022 ‘Yang membuat pernyataan Penanggung Jawab Dipindai dengan CamScannerKUINIK SEHAT SANTOSO UW DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmail.com SURAT PRNYATAAN KESANGGUPAN. SEBAGAl PELAKSANA HARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini 2 dr. tra Fatmawati + 331821.59153/DU/01/449/120/1v/2022 S1 Kedokteran Pekerjaan + Dokter Umum, Alamat + ds. Asempapan rt 001 rw 003, Trang, Pati Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tersebs ut di atas betul betul sebagai pelaksana harian : Nama Klinik Klinik Sehat Santoso Alamat 4s, Trangkil rt 003 rw 007, Trangkil, Pati Dengan pernyataan ini dibuat dengan sebenarn va dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabka nya. Pati, 01 Agustus 2022 Pemahon Qs) R BS Hf oorgenan dr. Ifa Fatmawati ee K Dipindai dengan CamScannerKLINIK SEHAT SANTOSO DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI Ne HP : 081575971388, EMAIL : klinikschatsantoso@gmail.com $s SURAT PRNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN Yang bertanda tangan di bawah in: Nama + dra. Devy Dwi Fajarrani, MH.Kes No. sik + 331821.59153/06/05/449/029/v/2021 Pendidikan 52 Magister Hukum Pekerjaan Dokter Gigh Alamat ds. Randukuning rt 007 rw 003, Pati Lor, Pati Dengan ini meyatakan dengan sesungguhny a bahwa kami tersebut di atas betul betul sebagai pelaksana ha Nama Klinik Klinik Sehat Santoso Alamat + ds. Trangkil rt 003 rw 007, Trangkil, Pati Dengan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkannya, Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon Ey g Sa Refoowenan Org. Devy Dwi Fajarrani, MH. Kes Dipindai dengan CamScanner: AUNIK SEHAT SANTOSO aks DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI HP : 081575971388, EMAIL: kliniksehatsantoso@gmal ‘SURAT PRNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama dr. Joko Subiyono, MM No. Sik 331821.59153/0U/01/449/151/v/2022 Pendidikan Pasca Sarjana Pekerjaan PNS Alamat ds. Muktiharjo rt 003 rw 005, Margorejo, Pati Dengan in meyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tersebut di atas betul betul sebagai pelaksana harian : Nama Klinik Klinik Sehat Santoso Alamat 4s. Trangkil 003 rw 007, Trangkil, Pati Dengan pernyataan ini dibuat dengan sebenatny 'ya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabka nya, Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon Dipindat dengan CamScanner5 rua stuar sanroso US ESA TRANGKIL R003 RW 007, TRANGKIL, PATI ‘NP 1081575971388, EMAIL: klinkksehatsantoso@; al.com SURAT PRNYATAAN KESANGGUPAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama dr. Joko Santoso. No. Sik * 331821.59153/DU/01/aa9/o8s/y/2018 Pendidikan: $1 Kedokteran Pekerjaan PNS Alamat 4s. Tranghil rt 003 rw 005, Trangkil, Pati pelaksana harian : Nama Klinik Klinik Sehat Santoso ‘Alamat 4s. Trangkil rt 003 rw 007, Trangkil, Pati Dengan pernyataan ini dibuat dengan sebenarn a dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkar nya, Pati, 01 Agustus 2022 Dipindai dengan CamScannere KUINIK SEHAT SANTOSO W DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI a HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmall.com SURAT PRNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + dr. Nadya Hasna Rasyida DA No. SIK + 331821,59153/0U/03/449/028/1/2022 Pendidikan = $1 Kedokteran Pekerjaan Dokter Umum Alamat ds, Muktiharjo rt 003 rw 005, Margorejo, Pati Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tersebut di atas betul betul sebagai pelaksana harian Nama Klinik Klinik Sehat Santoso Alamat ds. Trangkil rt 003 rw 007, Tranghil, Pati Dengan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabilaternyata ernyataan ini tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkannya, Pati, 01 Agustus 2022 dr, Nadya Hasma Rdsyida DA Dipindai dengan CamScannerKLINIK SEHAT SANTOSO Se UW DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TANGKIL, PATI , wis HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmail.com STRUKTUR ORGANISAS! KLINIK SEHAT SANTOSO PENANGGUNG JAWAB KLINIK dr. JOKO SUBIYONO, MM. PELAYANAN MEDIS PELAYANAN ADMINISTRAS! 4. Kukuh Pyji Astutik, .kep 2.Hartine Mega Puspita, ‘Amd.Keb Pou UMUM, POU GiGi PARAMEDIS 1dr. Joko Subiyono, MM 2.dr. Joko Santoso 3. dr, ra Fatmawati 4. dr. Nadya Hasna dre. Devy Owi Fajarrani, MH. Kes 7 1. Anggarani Karsetyo, ‘Amd. Keb 2.711 Rahayu, Amd, Keb 3. Septia Endah Yullana, Amd. Kep Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon, Dipindai dengan CamScannerSUIIAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HiDUP (SPPL) . No: spPL/ iq /2019 Kami ya nia Langan dh byyea bn ‘Ay ko SHEHYOHNO Yowawayivy snnay Ve MUL AMny® WELeDa Het corFee. Mavaprege Yeabs ati OWS 18 G4 09,08 ats peasant cat Castose ’ towne 0% HO Foe: Wwongpot Ka, Rats sie {pot So Init) lesan stat waka Wine Cae fawar marhbor telat acta tot + Kopasitas 16 (acces / Vovi . + Peritinan yong ant + Nomor Telp, Selaku penanggur p. Perusahaan Kepert Ata Mtuguror ria Cannga ip. {eo cee: Ceo» Las Usaha Terbuka 2G mt Tertutup : too om? rtmal » 960 1a + Bahan baku = + Jumiah tenaga kerja 2 onan + Mariam Kerja + Seuin. Vabhu, co:00- Geo HIE» * Peralatan/Mesin yang : Alot Vest, Founpuiters fine « Innkanggrrn digunakan Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1, Latah Car toe te 2. Uitte caurpa lh 3. Gawqertouy uly lu (ae 4. Cnt teeic Be 5 6 * i tenwalte rien 1. Rewrpuatan (ga. ‘ B 2. Rem Qidan Tapet auph iLaly eraewik, BA OH or gawk. 3. Torcocauya Teuryar fove(r \ouis taetnaéay 4 pyelota tow BLA ofelr flak: Fetig¢ 5. 6 an pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui “Youy nearpurrjan [2% Perywapaney, & Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang, : Pati, 20.4, 2619 Mengetahui Yang menyatakan Dipindai dengan CamScannerKUNIK SEHAT SANTOSO 2a UW DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI a ae HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmail.com ‘SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKINGAN (SPPL} ‘Saya yang bertanda Tangan di bawah ini Nama 2 dr. Joko Subiyono, MM ‘Tempat Tanggal Lahir : Pati, O4 Agustus 1964 Pekerjaan : PNS Alamat + ds. Muktiharjo rt 003 rw 005, Margore} Selaku penangungjawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama Klinik Sehat Santoso Alamat 4s, Trangkil rt 003 rw 007, Trangkil, Pati Jenis Layanan, 2 Pratama / Umum, Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menan ‘Bangguan terhadap lingkungan hidup / industri kami tersebut di atas. 2. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pemnyataan kami pada butir 1 ¢ 3135, kami bersedia bertanggungiawab sesuai dengan perturan perundang undangan yang berlaku. egulangi terjadinya pencemaran dan ‘Yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan usaha Pembuat Pemyataan Dipindai dengan CamScanner. KLINIK SEHAT SANTOSO UW DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmail.com SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN AIR BERSIH Yang bertanda tangan di bawah int : Nama + dr. Joko Subiyono, MM. Umur 58 tahun Pekerjaan PNS Alamat + ds. Muktiharjo rt 003 rw 005, Margorejo, Pati Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa untuk kegiatan pada Klinik Sehat Santoso, kami ‘menggunakan air dari sumur dengan kedalaman cukup. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dijadikan periksa dan guna seperlunya. Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon Dipindai dengan CamScannerKLINIK SEHAT SANTOSO. Ze WS DESA TRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PATI a ae HP : 081575971388, EMAIL : kliniksehatsantoso@gmall.com SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PENERANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + drJoko Subiyono, MM Umur 58 tahun Pekerjaan PIs. ‘Alamat : ds. Muktiharjo rt 003 rw 005, Margorejo, Pati Menerangkan dengan susungguhnya bahwa untuk sarana penerangan Klinik Schat Santoso ‘menggunakan listrik dari BUMN. Demikian surat pernyataan, aya buat untuk dijadikan periksa dan guna seperlunya. Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon Dipindai dengan CamScannerKLINIK SEHAT SANTOSO So UW DESATRANGKIL RT 003 RW 007, TRANGKIL, PAT! hoe Hp 081575971388, EMAIL: Klin ksehatsantoso@emall.com DAETAR SARANA PRASANA 1. Ruang Pendaftaran 2. Ruang Tunes 3. Ruang Konsuitasi Dokter Umum 4. Ruang Tindakan 5. Ruang AM 6 Ruang Administrast dan Ruang Obat 7. Ruang periksa dan tindakan Dokter Giel Pati, 01 Agustus 2022 Pemohon Dipindai dengan CamScanner. KLINIK SEHAT SANTOSO aks scan mann 603 RW 607, TRANGRN PAT Hp: 081575971388, EMAl Jiniksehatsantoso@emall.com STS SS DAFTAR SARANA PRASANA 1. Ruang Renda 2 Ruang Tunasu ARuang Konsuitas! Dokter Umum Ruang Tindakan Ruang RM ARuang Administrasi dan Ruang Obst ‘Ruang periksa dan tindakan Dokter Gigi Pati, O1 Agustus 2022 jpindai dengan CamScanner