KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA KANTOR UNIT PENYELENGGARA BANDAR UDARA GUST! SJAMSIR ALAM Jalan Raya Stagen KM. 10 | Telp/Fax. : (0518) 6076726 __| Email: bandara_sjamsiralam@yahoo.co id Kotabaru 72114 WA. Center: +62.611-5123-445 | Website : www.gsa-aifport.com Nomor KP.114/a133/UPBU-GSA/XII/2022 — Kotabaru,o# Desember 2022 Klasifikasi : - Lampiran S Hal Persetujuan Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan Yth. Ketua Program Studi Akademi Manajemen Administrasi Yogyakarta Menindaklanjuti surat Ketua Program Studi Akademi Manajemen Administrasi Yogyakarta Nomor : 017/PKL/Kaprodi/AMAYO/XII/2022 tanggal 06 Desember 2022 Perihal Permohonan Praktik Kerja Lapangan, bersama ini disampaikan persetujuan untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Mahasiswa Akademi Manajemen Administrasi Yogyakarta Jurusan D3- Manajemen di Kantor Unit Penyelenggara Bandar Udara Gusti Sjamsir Alam Kotabaru atas nama : No Nama Instansi Program | Konsentrasi | Waktu Studi Pelaksanaan Transportasi| Tanggal 23 ( M. Samsul Huda | Akademi D3- | | NIM. 20004395 | Manajemen | Manajemen Udara | januari s.d 18 Administrasi | Maret 2023 Yogyakarta Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk mempermudah aktifitas mahasiswa Praktek Kerja Lapangan (PKL) dalam menjalankan tugas dilingkungan Unit Penyelenggara Bandar Udara Gusti Sjamsir Alam, agar dapat membuat surat permohonan penerbitan pas bandara beserta surat pernyataan sebagai contoh surat terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. ntor Unit Penyelenggara Gusti Sjamsir Alam, / Widodo, SE., MM 914 200502 1 001 Tembusan : Kepala Kantor Unit Penyelenggara Bandar Udara Gusti Sjamsir Alam ‘Zona Integritas Wilayah Bebas dari Korupsi (WBK) Dengan SL (Lihat, Lawan, Laporkan)” Gull Center (0518) 607672666Contoh Permohonan Pembuatan Pas Bandara KOP SURAT KANTOR YANG BERSANGKUTAN Nomor Lampiran: Perihal : Permohonan Penerbitan Pas Bandara Kepada Yth. Kepala Unit Penyelenggara Bandar Udara Gusti Sjamsir Alam Di. Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan/perpanjangan* Pas Bulanan/Tahunan* Bandar Udara Gusti Sjamsir Alam bagi Karyawan PT. .. / Departemen * ‘untuk mendukung kegiatan operasional sehari-hari sebanyak ... Orang/Kendaraan* sebagai berikut : A. Untuk Orang ] wp / | Kegiatan if No Nama Ra Posisi/Jabatan| Di _| Keterangan Ss Bandara - a j dst B, Untuk Kendaraan Merk/Type/Jenis | No. Polisi | Jenis No|“Kendaraan _| Kendaraan | No™O" Sink | egiatan | Keterangan Bs 5 Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat Kami, Nama Jelas NIP/NIK Ket. * Pilih Salah SatuContoh Surat Pernyataan KOP SURAT KANTOR YANG BERSANGKUTAN SURAT PERNYATAAN ‘Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ..{pimpinan instansi/perusahaan) Jabatan Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama NIP / NIK ‘Tempat/Tgl Lahir : Jabatan Alamat (yang diusulkan) 1. Yang bersangkutan adalah benar karyawan/pegawai dari perusahaan/instansi . dan saat ini masih aktif bekerja serta_‘ tidak += pernah/sedang = bermasalah di perusahaan/instansi tempat bekerja. 2. Yang bersangkutan sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan/kriminal) berurusan dengan pihak kepolisian/yang berwajib. 3. Segala tindakan penyalahgunaan Pas dan akibat yang dilakukan oleh personil yang bersangkutan menjadi tanggung jawab pimpinan perusahaan /instansi.... F Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 20... Yang Membuat Pernyataan Nama Jelas Atasan NIP/NIK