DAFTAR KEBUTUHAN DATA

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL-UPL DAN PERTEK KEGIATAN RS TEMPO SCAN

PT BINA MULIA MANUNGGAL

NO. Kebutuhan Data Keterangan

1 Legalitas Perusahaan Untuk lampiran Administrasi
a) Copy Akte Pendirian perusahaan
b) Copy Akta perubahan (jika ada)
c) NIB RBA OSS
d) NPWP perusahaan
e) NPWP direksi /pemilik
f) Copy KTP Penanggung Jawab kegiatan
g) Bukti Kepemilikan lahan atau surat
perjanjian kerjasama/sewa menyewa
jika lahan/bangunan bukan milik
sendiri
h) Bukti setor pajak tahun terakhir
i) Struktur Organisasi Perusahaan
2. Peizinan Teknis
a) Ketetapan Rencana Kota (KRK) atau
Informasi Rencana Kota (IRK)
b) Gambar Perencanaan Arsitek (GPA)
c)
d) Persetujuan Teknis Baku Mutu Air Jika mengacu ke PP No 22 tahun 2021 dan
Limbah PermenLHK No. 5 Tahun 2021, persetujuan
e) Rincian Teknis TPS B3 teknis tersebut harus sdh ada sebelum
f) Persetujuan Teknis Andalalin submit dokumen UKL-UPL
g) MOU dengan pihak ketiga terkait Jika sudah ada (misalnya kerjasama
pengelolan lingkungan pengangkutan sampah, dan LB3) dll

3. SITEPLAN (file PDF/CAD) softcopy

- Siteplan / lay out
- Gambar potongan / tampak

4. DESKRIPSI KEGIATAN
a) Deskripsi rencana pembangunan Jika ada rencana pembangunan gedung, jika
(siteplan, gambar arsitek, gambar menggunakan bangunan lama cukup lay out
tampak, perspektif) : pdf dan Cad
b) Rencana jumlah dan spesifikasi tenaga
kerja konstruksi
c) Rencana jenis dan jumlah peralatan
tahap konstruksi
d) Rencana jenis dan jumlah material yang
akan digunakan
e) Jadwal rencana kegiatan
f) Sumber air bersih
g) Sumber energy
Listrik dari PT PLN berapa KWH,
kapasitas genset
h) Rencana pengelolaan limbah (Jenis dan
 NO. Kebutuhan Data Keterangan
kapasitas IPAL)
- Gambar desain IPAL
i) Pengelolaan sampah dan limbah B3
Dimensi dan kapasitas TPS limbah
domestik dan B3, jumlah dan jenis LB3
j) Pengelolaan air larian
Sistem drainase, aliran air hujan dan air
limbah, luas RTH
k) Jumlah tenaga kerja tahap operasi dan
struktur organisasi tahap operasi
l) Rincian jumlah, kelas rawat inap
m)Jumlah toilet tahap operasi
n) Pengelolaan kebakaran (jumlah APAR,
Hydran dll)
o) Jadwal Shift kerja tahap operasi Jam kerja dan shift kerja
p) Diagram alir proses pelayanan rawat
inap, rawat jalan, UGD, farmasi, dll
q) Kapasitas parkir (gambar lay out area
parkir)
r) SOP (K3, Limbah B3 dan limbah medis,
Kebakaran, Limbah cair dll)
s) Apakah ada kegiatan laundry atau
dikerjasamakan dengan pihak ketiga?

Foto-foto (diambil waktu survei dan sampling)

Lokasi kegiatan
1. Tapak kegiatan
2. Lingkungan sekitar
- Batas Barat : ...................
- Batas Utara : ...................
- Batas Timur : ...................
- Batas Selatan : ...................
- Jalan akses : ...................
- Badan air penerima /Drainase umum/sungai : ...................
- Kegiatan lain di sekitar = permukiman, area komersil dll : ...................