ASOSIASI FUTSAL

KABUPATEN BARITO KUALA

KALIMANTAN SELATAN
Jl. Veteran RT.23 RW.04 Marabahan Kota

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua Umum Asosiasi Futsal Kabupaten
(AFKAB) Kabupaten Barito Kuala sebagai pengguna dana hibah pada Pemerintah
Kabupaten Barito Kuala dan sesuai dengan naskah perjanjian Hibah pada
Pemerintah Kabupaten Barito Kuala dan sesuai dengan naskah Perjanjian Hibah
daerah Nomor : 426/177/DlSPORABUDPAR/2021 dan Nomor : 27/KONI-BK/2020
Tanggal 4 Mei 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang brrwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Fakta Integritas ini saya buat dalam 2 (Dua) rangkap dan
bermeterai cukup.
Marabahan, 16 JUNI 2021.

Ketua Umum,

ABDI RAHMAN, S.Pd

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BARITO KUALA
KALIMANTAN SELATAN
Jl. Veteran RT.23 RW.04 Marabahan Kota

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Umum Asosiasi Futsal Kabupaten

(AFKAB) Barito Kuala Sebagai Pengguna Dana Hibah Pada Pemerintah Kabupaten
Barito Kuala dan Sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor :
426/177/DlSPORABUDPAR/2021 dan Nomor 27/KONlBK/2020 Tanggal 4 Mei
2021 dengan ini menyatakan saya bersedia bertangngung Jawab Mutlak
terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan biaya serta pengguna dana
hibah tersebut diatas sebagaimana tertuang dalam keputusan Bupati Barito
Kuala Nomor : 188.45/215/KUM/2021 Tanggal 27 April 2021.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan

dan perhitungan Biaya serta Penggunaan Dana Hibah teersebut diatas sehingga
kemudian menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia tuntut peraturan
perundang-undangan. Untuk penarikan dana Hibah sebesar
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam 2 (Dua) Rangkap dan bermeterai
cukup.

Marabahan, 16 JUNI 2021.

Ketua Umum,

ABDI RAHMAN, S.Pd