RUJUKAN
RUJUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMENANG
Jl. KesehatanKelurahanPamenangKecamatanPamenangKodePos 37352
Kepada Yth
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS. Kolonel Abundjani
Di Bangko
Nama : ……………………………………………
Bin/Binti ………………………………….
Umur : …………….tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………
: ……………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Pamenang, 2023
Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji
Puskesmas Pamenang
Dr.Hermanto
NIP. 19750508 200604 1 012