Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMENANG
Jl. KesehatanKelurahanPamenangKecamatanPamenangKodePos 37352

Nomor/ 455/ /PKM/2023

Kepada Yth
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS. Kolonel Abundjani
Di Bangko

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :

Nama : ……………………………………………
Bin/Binti ………………………………….
Umur : …………….tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………
: ……………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Pamenang, 2023
Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji
Puskesmas Pamenang

Dr.Hermanto
NIP. 19750508 200604 1 012

Anda mungkin juga menyukai