BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGER

DESA : SUKARAYA
KABUPATEN : BEKASI

JENIS
TGL/BLN/
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR
THN.LAHIR/UMUR
(P/L)
1 2 3 4 5 6
TA TIM PENGGERAK PKK
KECAMATAN : KARANG BAHAGIA
PROVINSI : JAWA BARAT

STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

7 8 9 10 11
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER
DESA : SUKARAYA
KABUPATEN : BEKASI

KEDUDUKAN FUNGSI
JENIS
NOMOR REGISTRASI
NO NAMA KELAMIN
TP PKK
(P/L) DALAM
KADER
KEANGGOTAAN
UMUM
TP.PKK
1 2 3 4 5 6
GGOTA TP PKK DAN KADER
KECAMATAN : KARANG BAHAGIA
PROVINSI : JAWA BARAT

KAN FUNGSI
TGL/BLN/TAHUN
STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR
KADER KHUSUS

7 8 9 10 11 12
ARANG BAHAGIA
AWA BARAT

KET

13
 BUKU AGENDA SURAT MASUK/KEL
SURAT MASUK

TANGGAL NOMOR ASAL SURAT DITERUSKAN

NO PERIHAL LAMPIRAN
SURAT DARI KEPADA
NAMA SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8
A SURAT MASUK/KELUAR
SURAT KELUAR

NOMOR DAN TANGGAL

NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
KODE SURAT SURAT

9 10 11 12 13 14 15
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL,BUL SUMBER NOMOR JUMLAH

NO URAIAN NO
AN TAHUN DANA BUKTI KAS PENERIMAAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Pada hari …................. Tanggal …........... Bulan ….............. Tahun …................... Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebag
sisa Buku Kas Umum : …..........................
Terdiri dari:
a. Sisa Bank Rp. …......................................
b. Sisa Kas/Tunai Rp. …......................................

Mengetahui
Kaur umum dan tata usaha

SEPI PERDANA
EUANGAN

JUMLAH
TANGGAL,BULAN SUMBER NOMOR
URAIAN PENGELUARAN
TAHUN DANA BUKTI KAS
(Rp.)
8 9 10 11 12

JUMLAH

Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sukaraya, …..................................................
Bendahara

…...............................................
BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH
PENERIMAAN/PEMBELIAN
1 2 3 4 5
 TEMPAT
KONDISI BARANG KETERANGAN
PENYIMPANAN
6 7 8
 BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6
TANDA TANGAN

7
POSYANDU
DESA …........................................................ KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA …........................................................ PROVINSI

- Nama Posyandu : ….........................................................................................

- Pengelola : ….........................................................................................
- Sekretaris : ….........................................................................................
- Jenis Posyandu : Pertama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : …........................................................ Orang
- Jenis Kegiatan/Layanan

JENIS JUMLAH
NO NAMA KEGIATAN
SIMULASI/PENYULUHAN KELOMPOK SOSIALISASI
1 2 3 4 5
…........................................................
…........................................................

JUMLAH KADER
L P
6 7
 CATATAN KE

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DESA WISMA :
TAHUN :

NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BULAN/TAHUN

NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
CATATAN KELUARGA

KRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni

JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah : …........ Buah
SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

BERKEBUTUHAN
KHUSUS PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PANCASILA BERKOPERASI

10 11 12 13 14 15 16 17
ayak Huni/Tidak Layak Huni
da/Tidak Jumlah : …........ Buah
DAM/Sumur/Lainnya

KET
PERENCANAAN
SEHAT

18 19
 CATATAN D
KELO

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NAMA
KEPALA IBU IBU BERKEBUTUHAN SEHAT
NO JUMLAH KK TOTAL BALITA PUS WUS LANSIA 3 BUTA LAYAK
RUMAH HAMIL MENYUSUI KHUSUS
TANGGA HUNI

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISNA : …..............................................
RT : …..............................................
RW : …..............................................
DESA/KELURAHAN : …..............................................
TAHUN : …..............................................

KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGI

TIDAK MEMILIKI TEMPAT MEMILIKI

SEHAT MEMILIKI MENEMPEL
LAYAK PEMBUANGAN SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K
HUNI SAMPAH KELUARGA

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMANFAATAN INDUSTRI KERJA KET

TANAH RUMAH BAKTI
PEKARANGAN TANGGA

27 28 29 30
 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA DASAWISMA JUMLAH KRT JUMLAH KK TOTAL BALITA PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT : …..............................................
RW : …..............................................
DESA/KELURAHAN : …..............................................
TAHUN : …..............................................

A KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUAR

BERKEBUTUH TIDAK MEMILIKI TEMPAT MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL

LANSIA 3 BUTA AN KHUSUS SEHAT SEHAT PEMBUANGAN SAMPAH SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM
KELUARGA

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NON PEMANFAATAN INDUSTRI KET

SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH KERJA BAKTI
PEKARANGAN TANGGA

23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NOMOR RT NAMA DASAWISMA JUMLAH KRT JUMLAH KK

TOTAL BALITA PUS WUS IBU HAMIL

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RT : …..............................................
RW : …..............................................
DESA/KELURAHAN : …..............................................
TAHUN : …..............................................

H ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

TIDAK MEMILIKI TEMPAT MENEMPEL STIKER

IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA SEHAT SEHAT PEMBUANGAN SAMPAH MEMILIKI SPAL P4K

L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21
..........................
..........................
..........................
..........................

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUMLAH JAMBAN
KELUARGA PEMANFAATAN TANAH
PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON BERAS UP2K PEKARANGAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30
ARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
INDUSTRI RUMAH
TANGGA KERJA BAKTI

31 32 33
 JUMLAH ANGGOTA KELUARG

NO NOMOR RW JUMLAH RT NAMA DASAWISMA JUMLAH KRT JUMLAH KK

TOTAL BALITA PUS WUS

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : …..............................................
DESA/KELURAHAN : …..............................................
TAHUN : …..............................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

MEMILIKI TEMPAT
IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA SEHAT TIDAK SEHAT PEMBUANGAN SAMPAH MEMILIKI SPAL

L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21
WARGA
NGAN
......................
......................
......................

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK

WARGA ME

JUMLAH JAMBAN
MENEMPEL STIKER KELUARGA
P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON BERAS UP2K

22 23 24 25 26 27 28 29 30
 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
PEMANFAATAN TANAH INDUSTRI RUMAH
PEKARANGAN TANGGA KERJA BAKTI

31 32 33 34
TP.PKK DESA/KELURAHAN : …...........................................................
KECAMATAN : …...........................................................
KAB/KOTA : …...........................................................
PROVINSI : …...........................................................

NO NAMA DUSUN/LINGKUNGAN JUMLAH RW JUMLAH RT JUMLAH DASAWISMA JUMLAH KRT JUMLAH KK

TOTAL

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA / KELURAHAN
TAHUN ….........................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

BALITA PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA SEHAT TIDAK SEHAT

L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 DAN KEGIATAN WARGA
ESA / KELURAHAN
UN …..............................................

JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA

JUMLAH JAMBAN
MEMILIKI TEMPAT MENEMPEL STIKER KELUARGA
PEMBUANGAN SAMPAH MEMILIKI SPAL P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL

20 21 22 23 24 25 26 27
 MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
PEMANFAATAN TANAH INDUSTRI RUMAH
BERAS NON BERAS UP2K PEKARANGAN TANGGA KERJA BAKTI

28 29 30 31 32 33 34
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAY

KELOMPOK DASAWISMA
KELOMPOK PKK RT
KELOMPOK PKK RW
DUSUN/LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN

BULAN : …....................................................
TAHUN : …....................................................

CATATAN KELAHIRAN
NAMA STATUS (HAMIL/MELAHIRKAN
NO NAMA IBU JENIS KELAMIN
SUAMI NIFAS) NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil
2 Jumlah Ibu Melahirkan
3 Jumlah Ibu Nifas
4 Jumlah Ibu Meninggal
5 Jumlah Bayi Lahir
: …............ Orang
: …............ Orang
: …............ Orang
: …............ Orang
: …............ Orang
 6 Jumlah Bayi Meninggal : …............ Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …............ Orang
*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA
NINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

OMPOK DASAWISMA : ….........................................

OMPOK PKK RT : ….........................................
OMPOK PKK RW : ….........................................
UN/LINGKUNGAN : ….........................................
A/KELURAHAN : ….........................................

LAHIRAN CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA STATUS (IBU JENIS KELAMIN TANGGAL SEBAB

IBU/BALITA/BAYI BALITA/BAYI) MENINGGAL MENINGGAL
ADA TIDAK L P
9 10 11 12 13 14 15 16
KETERANGAN

17
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGA

BULAN : …....................................
TAHUN : …....................................

RT/RW/DUS/LING : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA KELOMPOK
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN
DESA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 ATA
N BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

.........................
.........................

JUMLAH BAYI
JUMLAH BALITA MENINGGAL
AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

TIDAK L P L P
10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENIN

BULAN : …....................................
TAHUN : …....................................

RT/RW/DUS/LING : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH IBU JUMLA

JUMLAH
NO NOMOR RT LAHIR
DASAWISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
ASI DATA
IRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

...........................
...........................

JUMLAH BAYI
JUMLAH BALITA MENINGGAL
AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

ADA TIDAK L P L P
10 11 12 13 14 15 16
 FORMAT PENDATAAN
KELOMPOK BKB, BKR, BKL
KABUPATEN BEKASI TAHUN 2021
(POKJA II)

KELOMPOK BKB KELOMPOK BKR KELOMPOK BKL

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
J
U
M
NAMA WILATAH L
NO. (DUSUN/LINGK/DESA/KEL/KEC/KAB/PROV) A

PESERTA

PESERTA

PESERTA
KADER

KADER
H

KEL

KEL

KEL
R
T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 DUSUN I 31
- - - - - - - -

2 DUSUN II 11
- - - - - - - -

3 DUSUN III 30 1 100 10 1 35 5 1 15

4 DESA - - - - - - - - -
JUMLAH 72 1 100 10 1 35 5 1 15

Mengetahui, Ketua Pokja II

Ketua TP PKK Desa

(NY. NUR AIDA DANU) (NY. YANI MARYANI)

KELOMPOK BKL
JUMLAH K
E
T
E
R
A
KADER

N
G
A
N

12 13

-
3

Ketua Pokja II

(NY. YANI MARYANI)

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MEN

BULAN : …....................................
TAHUN : …....................................

RT/RW/DUS/LING : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH JUMLAH IBU J

NO NOMOR RW DASA LAHIR

RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
APITULASI DATA
L,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …....................................
: …....................................

JUMLAH BAYI
JUMLAH BALITA MENINGGAL
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

P ADA TIDAK L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI

BULAN
TAHUN

RT/RW/DUS/LING : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH JUMLAH IBU

NAMA
NO DASA
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
WISMA

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …....................................
: …....................................

IBU JUMLAH BAYI

JUMLAH BALITA MENINGGAL
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17
KETERANGAN

18
 REKAPITULASI DA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN

BULAN
TAHUN

RT/RW/DUS/LING : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH JUMLAH IBU

NAMA
NO
DESA/KELURAHAN DASA
DUSUN/LINGK RW RT HAMIL MELAHIRKAN
WISMA

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …....................................
: …....................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JUMLAH BALITA MENINGGAL
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH BALITA MENINGGAL
KETERANGAN

P
18 19
 REKAPI
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KE

BULAN
TAHUN

KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................

JUMLAH JUMLAH

NO NAMA KECAMATAN
DESA/KELURAHAN DUSUN/LINGK RW RT DASA HAMIL
WISMA

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
N,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …....................................
: …....................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL

MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH BALITA MENINGGAL
KETERANGAN

L P
18 19 20
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENI

PROVINSI : …..........................................

JUMLAH
NAMA
NO
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/LINGK RW RT

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
LAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …....................................
TAHUN : …....................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA
L P ADA TIDAK
8 9 10 11 12 13 14 15 16
AH BAYI
JUMLAH BALITA MENINGGAL
MENINGGAL KETERANGAN

L P L P
17 18 19 20 21
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MEN

JUMLAH

NO NAMA PROVINSI
KABUPATEN/ KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/LINGK RW RT
KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
HIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …....................................
TAHUN : …....................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA
L P ADA TIDAK
9 10 11 12 13 14 15 16 17
AH BAYI
JUMLAH BALITA MENINGGAL
MENINGGAL KETERANGAN

L P L P
18 19 20 21 22
 DATA UMUM PKK

TP.PKK DESA/KEL : …..........................................

KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN/KOTA : …..........................................
PROVINSI : …..........................................
TAHUN : …..........................................

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA

NAMA DUSUN LINGKUNGAN
NO ATAU SEBUTAN LAIN DESA ANGGOTA TP.PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TP.PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
DATA UMUM PKK

JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

ANGGOTA TP.PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KETERANGAN

P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 DATA KEGIATAN
TP.PKK
TAHUN

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALA

NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/LINGKUNGAN/DESA/K PKBN PKDRT
EL/KEC/KAB/KOTA/PROV PKBN PKDRT POLA ASUH
JUMLAH KLP JUMLAH JUMLAH KLP
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI
1 2 3 4 5 6 7 8

KEL/DES/KEC/KAB/PROV/PST
JUMLAH

CATATAN:
*DATA REKAPITILASI KEGIATAN POKJA I PKK TINGKAT DESA/KEC/KAB/PROV DAN PUSAT
PAUD = Pengembangan Anak Usia Dini
 DATA KEGIATAN PKK
: …................................................
: …................................................

NGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH RUKUN

ANGGOTA JUMLAH KLP ANGGOTA KLP ANGGOTA KERJA BAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KETERANGAN

19
 DA

POKJA II
PENDIDIKAN KETERAMPI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

JUMLAH
NAMA WILAYAH WARGA
NO (DUSUN/LINGKUNGAN/DESA/KEL/KEC/ YANG
KAB/KOTA/PROV MASIH 3 PAKET A PAKET B PAKET C KF
(TIGA)BU
TA
KLP.BELAJAR

KLP.BELAJAR

KLP.BELAJAR
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
WARGA WARGA WARGA
BELAJAR BELAJAR BELAJAR JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KEL/DES/KEC/KAB/PROV/PST

JUMLAH

CATATAN:
*DATA REKAPITILASI KEGIATAN POKJA II PKK TINGKAT DESA/KEC/KAB/PROV DAN PUSAT
 DATA KEGIATAN PKK

PENDIDIKAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BER

JUMLAH TAMAN BACAAN/PERPUSTAKAAN

KADER KHUSUS
JUMLAH KADER
BKB YANG DUDAH PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
DI LATIH

TUTO
JUMLAH KLP SIMULASI
JUMLAH IBU PESERTA
KF PEMULA MADYA
JUMLAH APE (SET)

KETERAMPILAN
JUMLAH KLP

DAMAS PKK
TPK 3 PKK
KOPERASI

LP3 PKK
PAUD

PAUD SEJENIS

BKB
SEJENIS
WARGA JMLH JMLH
PSRT KELP PSRT
BELAJAR KF KELP

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KOPERASI
KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
HUKUM

UTAMA MANDIRI KETERANGAN

JMLH.K JLMH
LP ANGGT
JMLH JMLH
KELP PSRT KELP PSRT

30 31 32 33 34 35 36
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …...........................................
TAHUN : …...........................................

POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

MAKANAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
POKOK
NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/LINGKUNGAN/DESA/KEL/KEC/KAB/KOTA/PR

SANDANG
PANGAN
OV)

LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

PERIKANAN
NON BERAS
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEL/DES/KEC/KAB/PROV/PST

JUMLAH
 KETERANGAN

19
TIDAK SEHAT DAN TIDAK LAYAK
JUMLAH RUMAH

18
HUNI
SEHAT DAN LAYAK HUNI

17
JUMLAH INDUSTRI RUMAH
JASA

16
TANGGA
SANDANG

15
PANGAN

14
TANAMAN KERAS

13
ANGAN/HATINYA PKK
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …...........................................
TAHUN : …...........................................

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGA

POSYANDU JUMLAH RUMAH

LANSIA YANG MEMILIKI

PENYULUHAN NARKOBA
NAMA WILAYAH
POSYANDU

NO (DUSUN/LINGKUNGAN/DESA/K

TERINTEGRASI
KESLING

PHBS
EL/KEC/KAB/KOTA/PROV) JML. YANG
GIZI

JUMLAH
KB

JML. KLP

JAMBAN
JML. MEMILIKI

SPAL
KARTU
ANGGOTA
BEROBAT
GRATIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KEL/DES/KEC/KAB/PROV/PST

JUMLAH
PKK

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

YANG MEMILIKI
JUMLAH KRT YANG
MENGGUNAKAN AIR
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

KETERANGAN
JUMLAH
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS

AKSEPTOR
KB
LAIN-LAIN
SUMUR
PDAM

L P

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
NAMA POSYANDU : …........................................................
DESA/KELURAHAN : …........................................................
KECAMATAN : …........................................................
TAHUN : …........................................................

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS

BALITA IBU
NO BULAN 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KAR
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 PETUGAS POSYANDU
MENINGGAL
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

MEDIS DAN PARA

KAR PLKB YANG LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
MEDIS

P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 DAT

NAMA POSYANDU : …........................................................

DESA/KELURAHAN : …........................................................
KECAMATAN : …........................................................
TAHUN : …........................................................

PENIMBANGAN BALITA
JUMLAH ASEPTOR KB
JUMLAH IBU MENYUSUI
FE TAB (TABLET BESI)
JUMLAH IBU HAMIL

DI PERIKSA

JMLH JMLH JUMLAH

JMLH BALITA JUMLAH
NO BULAN YANG DI YANG NAIK YANG
BALITA YANG TIMBANG MENDERI
(S) MEMILIKI (K)

LAIN LAIN
KONDOM

IMPLAN

(D) TA VIT. A

SUNTIK
MOW
KMS (K)
MOP

IUD
PIL

L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

IMUNISASI
LITA TT JUMLAH YANG DIIMUNISASI

IBU HAMIL DPT POLIO HEPATITIS B

JUMLAH
YANG BCG CAMPAK
MENDAPA
T PMT
I II III I II III IV I
I II

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 BALITA YANG MENDERITA
DIARE

HEPATITIS B

YANG
KETERANGAN
JUMLAH MENDAPAT
ORALIT
I II III

P L P L P L P L P

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …...........................................
TAHUN : …...........................................

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

NAMA PKBN PKDRT POL ASUH LANSIA

NO WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH JML KLP JML JML KLP JML JML JML JML
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA JML KLP ANGG
OTA KLP ANGGO
TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JML

Catatan :
*DATA REKAPITULASI POKJA I PKK
 GOTONG ROYONG
JUMLAH KELOMPOK KETERA
NGAN
KERJA RUKUN KEAGAMAA JIMPITAN ARISAN
BAKTI KEMATIAN N

14 15 16 17 18 19
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : …...........................................
TAHUN : …...........................................

POKJA II

NAMA
WILAYAH PENDIDIKAN KETERAMPILAN

(DUSUN/ JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB

LINK/ JUMLAH JML.
NO DESA/ WARGA PAKET A PAKET B PAKET C KF TAMAN
KEL/KEC/ YANG BACAAN/
KAB/ MASIH 3 WAR WAR WAR WARG PAUD PERPUSTA JML. KLP JML. IBU JML. APE
KLP KLP KLP KLP
KOTA/ BUTA BELAJ GA BELAJ GA BELAJ GA BELAJ A SEJENIS KAAN PESERTA (SET)
PROV BELAJ BELAJ BELAJ BELAJ
AR AR AR AR AR AR AR AR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
AN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPER

JUMLAH KADER YANG SUDAH DI

BKB KADER KHUSUS PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
LATIH
TUTOR PEMULA MADYA UTAMA
JML. KLP KOPER KETERAMPI TPK 3 DAMAS
SIMULASI PAUD BKB ASI LAN LP3PKK PKK PKK JML. JML.
BKB KF JML. KELP PSRT PSRT
JENIS KELP KELP

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
EMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KPERASI BERBADAN
/USAHA BERSAMA/UP2K
HUKUM
UTAMA MANDIRI KETERANGAN

JML. JML.
PSRT JML. PSRT KLP ANGGOTA
KELP

31 32 33 34 35 36