Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102116010623P000114

*102116010623P000114*
FKTP : ANJATAN(10211601)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSUD Pantura MA Sentot PATROL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARUMI NASHA RAHMANI Umur : 1 Tahun : 21-Aug-2021

No. Kartu BPJS : 0003095861668 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Overactive disorder associated with
mental retardation and stereotyped
Catatan :
movements (F84.4)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr. Retno Isriyani Tanjung
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARUMI NASHA RAHMANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)