DAFTAR CHECKLIST

NAMA APOTEK :

ALAMAT :

A KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA ADA TIDAK KET

1 PAPAN NAMA APOTEK
2 APAR
3 TIMBANGAN MILIGRAM DENGAN ANAK TIMBANGAN DAN SUDAH DI
TARA (SERTIFIKAT)
4 TIMBANGAN GRAM DENGAN ANAK TIMBANGAN DAN SUDAH DI TARA
(SERTIFIKAT)
5 LEMARI DAN RAK UNTUK MENYIMPAN OBAT
6 LEMARI PENDINGIN
7 LEMARI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
8 MEJA RACIK & WASTAFEL
9 ALAT RACIK (MORTIR & STEMPER)
10 PAPAN NAMA APOTEKER

B KELENGKAPAN DOKUMENTASI ADA TIDAK KET

1 FORMAT COPY RESEP
2 FORMAT ETIKET OBAT LUAR & DALAM
3 KARTU STOK OBAT
4 BUKU PENERIMAAN OBAT DAN PENERIMAAN FAKTUR
5 SURAT PESANAN REGULER
6 SURAT PESANAN OOT
7 SURAT PESANAN NARKOTIK & PSIKOTROPIK
8 CAP APOTEK
9 PELAPORAN SIPNAP
10 BUKU PENUNJANG : MIMS, ISO, UU KESEHATAN

C ARSIP DOKUMEN ADA TIDAK KET

1 RESEP
2 FAKTUR PEMBELIAN OBAT
3 RESEP OBAT NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA
4 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
5 BERITA ACARA OBAT EKSPIRED

Tanggal diperiksa :

Pemeriksa :

Indramayu, ………………………….

Pemilik Sarana Apotek , Pemeriksa,

(.……………………………………….) (……………………………………………)