PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

UPTD PUSKESMAS SAGU

KECAMATAN ADONARA
Jln Trans Sagu – Waiwerang No Telp. Kode Pos 86261

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / UPS / SPT / V / 2023

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Sagu Tahun Anggaran 2023

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota (BOK), Maka Kepala Puskesmas :

MENUGASKAN

No Nama Petugas NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. Fransiska Bunga Uran,Amd.Keb 19861107201001 2 033 Penata Pj KIA
Muda Tkt
I / III -b
2. Jamria Ina Tokan,SST 19880728202203 2 005 Penata Staf
Muda /III-a Puskesmas

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Balita

Tujuan : Desa Kolilanang ( Posyandu Prasong)
Tanggal Kegiatan : 06 Mei 2023

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sagu
Pada Tanggal : 05 Mei 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sagu

Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep

NIP. 19791204 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
UPTD PUSKESMAS SAGU
KECAMATAN ADONARA
Jln Trans Sagu – Waiwerang No Telp. Kode Pos 86261

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor : /UPS/SPPD/V/2023
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagu
2. Nama Pegawai yang diperintahkan/ Fransiska Bunga Uran, A.Md.Keb
NIP 19861107 201001 2 033
3. a. Pangkat/ Golongan Ruang a. Penata Muda Tk.I / III-b
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Balita Di
Desa Kolilanang
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum (Sepeda Motor)
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sagu
b. Tempat Tujuan b. Posyandu Prasong –Desa Kolilanang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 06 Mei 2023
8. Pengikut Jamria Ina Tokan ,SST
19880728202203 2 005
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
b. Mata Anggaran b. DPA Puskesmas Sagu Tahun Anggaran 2023

10. Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Sagu
Pada tanggal : 05 Mei 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sagu

Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep

NIP. 19791204 200212 2 003
 KETERANGAN PELAKSANA TUGAS
SPPD No : / UPS / SPPD / V /2023
Berangkat dari : Puskesmas Sagu
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Mei 2023
Ke : Posyandu Prasong
(Tempat Tujuan)

I.Tiba di : Desa Kolilanang Berangkat dari : Puskesmas Sagu

Pada tanggal : 06 Mei 2023 Ke : Desa Kolilanang
Pada tanggal : 06 mei 2023
Kepala Desa Kolilanang Kepala Kolilanang

…………………… …………………………

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Sagu

Pada tanggal : 06 Mei 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
IV. Catatan Lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal keberangkatan / tiba, serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan/ kealpaannya

Kepala UPTD Puskesmas Sagu

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
UPTD PUSKESMAS SAGU
Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep
NIP. 19791204 200212 2 003
 KECAMATAN ADONARA
Jl. Trans Sagu-Waiwerang,no-,tlp.-

TERM OF REFRENCE
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KELAS IBU HAMIL

A. Latar belakang
Dewasa ini penyuluhan kesehatan Ibu dan Anak pada umumnya masih banyak dilakukan
melalui konsultasi perorangan atau kasus per kasus yang diberikan pada waktu ibu
memeriksakan kandungan atau pada waktu kegiatan posyandu. Kegiatan penyuluhan
semacam ini bermanfaat untuk menangani kasus perkasus namun memiliki kelemahan
antara lain;
a. Pengetahuan yang diperoleh hanya terbatas pada masalahkesehatan yang
dialami saat konsultasi
b. Penyuluhan yang diberikan tidak terkoordinir sehingga ilmu yangdiberikan kepada
ibu hanyalah pengetahuan yang dimiliki olehpetugas saja
c. Tidak ada rencana kerja sehingga tidak ada pem antauan ataupembinaan
secara lintas sektor dan lintas program
d. Pelaksanaan penyuluhan tidak terjadwal dan tidakberkesinambungan.
Untuk mengatasi kelemahan - kelemahan di atas, direncanakanmetode pembelajaran kelas
ibu hamil. Kegiatan yangdirencanakan adalah pembahasan materi buku KIA dalam
bentuktatap muka dalam kelompok yang diikuti diskusi dan tukarpengalaman antara ibu - ibu
hamil dan petugas kesehatan.Kegiatan kelompok belajar ini diberi nama Kelas Ibu Hamil.
I. Dasar
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Sagu Tahun Anggaran 2023
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota (BOK)
II. Pemberi Tugas
Nama : Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep
NIP : 19791204 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagu
III. Pelaksana Tugas
Nama : Fransiska Bunga Uran, A. Md.Keb
NIP : 19861107 201001 2 033
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III-b
 Jabatan : PJ KIA Puskesmas Sagu
Tingkat perjalanan :
IV. Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil
V. Program Kerja : Kesehatan Ibu dan Anak
VI. Rencana Pelaksanaan Program : Bulan Maret,Mei,Agustus,Oktober Tahun 2023
VII. Reference : Buku KIA Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.Buku Panduan Pelaksanaan Kelas
Ibu Hamil Kemkes RI 2014
VIII. Ruang Lingkup Kegiatan : Penyampaian /Penyuluahn Materi Kelas ibu
Materi 1-4,Diskusi dan Tanya Jawab,Senam
Hamil
IX. Sasaran : Seluruh Ibu hamil dan Suami
X. Biaya
a. Sumber Dana : DAK Non Fisik Bidang Kesehatan
(BOK Puskesmas)
b. Besarnya Biaya : RP 22.000.000 (Snack & Transport)
XI. Waktu : Tanggal 9,10,11,13,14,16,17 Maret 2023

Pemberi Tugas, Pelaksana Tugas

Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep Fransiska Bunga Uran, A.Md.Keb

Penata Tk.I/III-d Penata Muda Tkt. I / III-b
NIP.19791204 200212 2 003 NIP. 19861107201001 2 033

LAPORAN PERJALANAN DINAS

 Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Sagu
Dari : Nama : Fransiska Bunga Uran,Amd.Keb ,dkk
Tanggal : 15-03-2023
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur

I. Dasar : Surat Tugas Nomor: / UPS /SPT /III / 2023

II. Maksud dan Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Lamahoda

III. Kegiatan yang dilakukan :

a. Melapor diri kepada kepala Desa Lamahoda
b. Mendata ibu hamil yang hadir bersama suami
c. Pembukaan oleh Pj Jaringan Desa Lamahoda
d. Menyampaikan Materi Kehamilan tentang :
 Pemeriksaan kehamilan
 Perawatan sehari-hari ibu hamil dan hal-hal yang perlu dihindari
 Porsi makan dan minum ibu hamil untuk kebutuahan sehari
 Aktivitas fisik dan latihan fisik
 Tanda bahaya kehamilan
 Cara menghitung gerakan janin di rumah
IV. Masalah / Temuan : Ada ibu hamil tidak hadir kegiatan kelas ibu
V. Jalan Keluar yang ditempuh : KIE ibu. agar mengajak ibu hamil yang lain ikut serta
dalam kegiatan kelas ibu hamil berikut
VI. Rekomendasi dan lain-lain : Menyampaikan kepala desa agar memfasilitasi ibu
hamil dan suami agar mengikuti kegiatan berikutnya.
VII. Kesimpulan dan Saran
Dari hasil Kegiatan kelas ibu hamil ada 18 ibu hamil yang hadir didampingi suami ,2
ibu hamil tidak hadir,semoga kegiatan berikut semua ibu hamil dan suami hadir dalam
mengikuti kegiatan kelas ibu ini.
VIII. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan Kelas ibu
hamil di desa Lamahoda tanggal 15 Maret 2023,telah selesai dilaksanakan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sagu, 15 Maret 2023

Pelapor

1.Fransiska Bunga Uran, A.Md.Keb…….

2.Jamria Ina Tokan,SST……….
 FOTO KEGIATAN KELAS IBU HAMIL DESA LAMAHODA

HARI/TANGGAL,RABU 11-03-2023 DI POLINDES LAMAHODA

FOTO KEGIATAN KELAS IBU HAMIL DESA KOLILANANG

HARI/TANGGAL,16-03-2023 DI PUSTU KOLILANANG
 FOTO KEGIATAN KELAS IBU HAMIL DESA SAGU

HARI/TANGGAL SABTU,11-03-2023 DI KANTOR DESA SAGU

 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
UPTD PUSKESMAS SAGU
KECAMATAN ADONARA
Jln Trans Sagu – Waiwerang No Telp. Kode Pos 86261

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / UPS / SPT / I / 2023

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Sagu Tahun Anggaran 2023

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota (BOK), Maka Kepala Puskesmas :

MENUGASKAN

Nama : Sesilia Mandus Sabon, A.Md.Keb

 NIP : 19840706 200803 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III-b
Jabatan : Bidan Poskesdes Tikatukang
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KF1)
a/n Ny. Bibiana Uba Ola
Tujuan : Dusun Lamanepa – Desa Tikatukang ( Rumah Ny. Bibiana Uba Ola )
Tanggal Kegiatan : 28 Januari 2023

Ditetapkan di : Sagu
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sagu

Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep

NIP. 19791204 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

UPTD PUSKESMAS SAGU
KECAMATAN ADONARA
Jln Trans Sagu – Waiwerang No Telp. Kode Pos 86261

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagu
2. Nama Pegawai yang diperintahkan/ Nonaram Muhammad Lutfi, A.Md.Keb
NIP 19891212 201704 2 005
3. a. Pangkat/ Golongan Ruang a. Pengatur Tk. I / II-d
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Ibu
 Nifas (KF2) Ny. Siti Juniani
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum (Sepeda Motor)
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sagu
b. Tempat Tujuan b. Rumah Ny. Siti Juniani
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
c. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
d. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan (BOK Puskesmas)
Tahun Anggaran 2023

10. Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Sagu
Pada tanggal : 04 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sagu

KETERANGAN PELAKSANA TUGAS

SPPD No Yohana
: Fransiska
/ UPS /Bahi,
SPPDA.Md.Kep
/ I / 2023
Berangkat dari NIP. :19791204 200212
Puskesmas Sagu 2 003
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 05 Januari 2023
Ke
(Tempat Tujuan )

I.Tiba di : Rumah Ny. Siti J. Berangkat dari: Rumah Ny. Siti J.

Pada tanggal : 05 Januari 2023 Ke : Puskesmas Sagu
Pada tanggal : 05 Januari 2023
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu
II. Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Sagu

Pada tanggal : 05 Januari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

IV. Catatan Lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal keberangkatan / tiba, serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan/ kealpaannya

Kepala UPTD Puskesmas Sagu

TERM OF REFERENCE
KERANGKA ACUAN KERJA
Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep
I. Dasar : NIP. 19791204 200212 2 003
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Sagu Tahun Anggaran 2023 Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten /Kota (BOK)
II. Pemberi Tugas
Nama : Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep
NIP : 19791204 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagu
III. Pelaksana Tugas
Nama : Nonaram Muhammad Lutfi, A.Md.Keb
NIP : 19891212 201704 2 005
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II-d
Jabatan : Staf Puskesmas Sagu
Tingkat perjalanan :
IV. Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas
(KF2) Ny. Siti Juniani
V. Program Kerja : Kesehatan Ibu dan Anak
VI. Rencana Pelaksanaan Program : 05 Januari 2023
 VII. Reference : Buku KIA Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia hal. 27-29, 31, 33
VIII. Ruang Lingkup Kegiatan : Pemeriksaan TTV Ibu, KIE tanda bahaya Nifas
Personal hygiene, Perawatan payudara dan KB pasca
Salin, Makan minum bergizi, istirahat teratur
IX. Sasaran : Ny. Siti Juniani (Nifas 3-7 hari)
X. Biaya
a. Sumber Dana : DAK Non Fisik Bidang Kesehatan (BOK) Tahun
2023
b. Besarnya Biaya : Rp 50.000
XI. Waktu : Hari Jum’ad, tanggal 05 Januari 2023

Pemberi Tugas, Pelaksana Tugas

Yohana Fransiska Bahi, A.Md.Kep Nonaram Muhammad Lutfi, A.Md.Keb

Penata Tk. I / III-d Pengatur Tk.I / II-d
NIP.19791204 200212 2 003 NIP. 19891212 201704 2 005
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Sagu

Dari :
Nama : Sesilia Mandus Sabon, A.Md.Keb
Nip : 19840706 200803 2 001
Jabatan : Bidan Polindes Tikatukang
Tanggal : 28 Januari 2023
I. Dasar : Surat Tugas Nomor: / UPS/ SPT/ I / 2023
II. Maksud dan Tujuan : Melakukan Kunjungan Rumah Nifas (KF1)
Ny. Bibiana Uba Ola
III. Kegiatan yang dilakukan :
a. Menanyakan ibu tentang keluhannya saat ini : Tidak ada keluhan
b. Melakukan pemeriksaan TTV
 Ku ibu baik. Kes : Cm, obs TD : 120/70 mmHg, N : 76 x/mnt, S : 36,5˚C,
 Rr :18x /mnt.
 Palpasi TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kembung tidak ada,
pengeluaran ASI lancar, putting payudara sebelah tenggelam, kondisi perineum:
jahitan masih,basah lochea : rubra
c. KIE ibu tentang
 Tanda bahaya pada ibu nifas
 Personal hygiene dan Perawatan payudara
 Makan minum bergizi dan istirahat cukup
 Menggunakan KB pasca salin setelah masa nifas (42 Hari)
IV. Masalah / Temuan : -
V. Jalan Keluar yang ditempuh : -
VI. Rekomendasi dan lain-lain : Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
VII. Kesimpulan dan Saran
Dari hasil pemeriksaan TTV ibu dalam batas normal, tidak ditemukan tanda bahaya
nifas.
VIII. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan Kunjungan
Rumah Nifas (KF1) Ny. Bibiana Uba Ola di Desa Tikatukang pada tanggal 28 Januari
2023 telah saya laksanakan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sagu, 28 Januari 2023
Pelapor

Sesilia Mandus Sabon, A.Md.Keb

Lampiran
NIP. 19840706 200803 2 001
Keterangan Foto
 Lokasi : Desa Sagu, Nubun Tawan II (Rumah Ny. Siti Juniani)
 Hari/ Tanggal Kegiatan : Hari Kamis / Tanggal 05 Januari 2023