RESUME KEPERAWATAN

DENGAN DIOGNOSA GERD PADA Tn. F

DI RUANG IRNA 4B DI RS KARTIKA CIBADAK
TAHUN 2022

Disusun Oleh:

Nama : Erma Nurmawati

Nik : KC.2012.582

RUMAH SAKITKARTIKA CIBADAK

Jl.Siliwangi No.139, Sundawenang Kec. Cibadak Kab.Sukabumi
Telp.(0266) 7160071.Fax. (0266) 535586
2022
 RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 14 November 2022 jam 08.00
WIB, pasien dirawat dengan GERD.
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kp. Pamuruyan Rt. 02/02, Cibadak
b. Penanggung Jawab:
Nama : Tn. R
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamuruyan Rt. 02/02, Cibadak
c. Catatan Medik
Tanggal masuk : 14 November 2022 jam 08.00 WIB
Diangnosa : GERD
Ruang : Irna 4B
No RM : 0697XX
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
b. Riwayat KesehatanSekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati dirasakan sekarang dan timbul
sudah 2 hari sebelum masuk RS, skala 4 (0-10), nyeri dirasakan terus
 menerus, nyeri terasa seperti melilit, bertambah bila telat makan dan
beraktifitas, berkurang bila makan tepat waktu dan mengurangi
aktifitas.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM,
hipertensi, jantung, dan lain-lain.
3. PemeriksaanFisik
a. KeadaanUmum

TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,7 ºC
Nadi : 87x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 99%
1) BB : 46 kg
2) TB : 170 cm

b. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratoriumtanggal 14/11/2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

14.0 – 17,5
Hemoglobin 14,4 g/dl
31 – 35
Hematokrit 41,6 %
4.500 – 11.500
Leukosit 9.800 /ml
150.000 –
Trombosit 272.000 /ml
350.000

Rapid Test Negatif Negatif

 B. Analisa Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawata
1. DS:

Klien mengatakan nyeri ulu hati

dirasakan sekarang dan timbul sudah 2
hari sebelum masuk RS, skala 4 (0-10),
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri
terasa seperti melilit, bertambah bila telat
makan dan beraktifitas, berkurang bila
makan tepat waktu dan mengurangi
aktifitas. Iritasi mukosa lambung sekresi
Nyeri aku
asam lambung yang naik turun
DO :
Klien tampak gelisah dan tidak nyaman
Wajah klien tampak meringis
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,7 ºC
Nadi : 87x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 99%

C. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut b/d iritasi mukosa lambung sekresi asam lambung yang naik
turun
 D. Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Senin, 14 November 2020 Jam 08.15 Setelah dilakukan asuhan selama a. Ciptakan lingkungan aman dan Zr. Erma
1x24jam nyeri dapat teratasi nyaman
wib
dengan: b. Monitor TD,N,RR,S
c. Berikan kompres air hangat jika
1. Nyeri perut berkurang nyeri
Nyeri berhubungan dengan iritasi
Kriteria hasil : d. Anjurkan klien makan minum
mukosa lambung sekresi asam lambung a. Klien mampu sedikit sedikit tapi sering
mengidentifikasi dan e. Lanjutkan dalam pemberian
yang naik turun.
mengungkapkan gejala cairan intravena
nyeri f. Kolaborasi dalam pemberian
b. Mengidentifikasi dan therapi
DS :
mengungkapkan faktor
Klien mengatakan nyeri ulu hati penyebab nyeri
c. Vital sign dalam batas
DO : normal
a. Klien tampak gelisah dan tidak d. Postur tubuh,ekspresi
nyaman wajah, bahasa tubuh dan
b. Wajah klien tampak meringis tingkat aktivitas
c. TTV mununjukkan berkurang
TD : 90/60 mmHg nya skala nyeri
Suhu : 36,7 ºC
Nadi : 87x/menit
RR : 19x/menit
 E. Implementasi dan Evaluasi
Tgl Jam Implementasi Evaluasi TTD
14/11/22 08.00 1. Menciptakan lingkungan aman dan S: Zr.
nyaman Klien mengatakan masih nyeri pada perut berkurang, Erma
R/ lingkungan aman, penunggu 1 orang skala 3 (0-10), nyeri seperti ditusuk-tusuk, berkurang
2. Memberikan posisi nyaman apabila di kompres hangat dan bertambah apabila telat
15.00 R
/ pasien tampak rileks makan.
3. Memonitor TTV
TD : 90/60 mmHg O:
Suhu : 36,6 ºC  Klien tampak kooperatif
16.00
Nadi : 87 /menit
x
 Klien tampak nyeri berkurang 3 [0-10]
RR : 19x/menit  Klien tampak mual
17.00 4. Memberikan obat: Ondan 4mg TD :100/60mmHg
R
/tidak ada alergi kemerahan mual, Suhu:36.5ºC
muntah dan sesak Nadi : 74x/menit
5. Mengkaji skala nyari RR: 18x/menit
18.00 R
/ skala nyari 3[0-10]
A: Masalah teratasi sebagian (Nyeri akut)
P:
 Ciptakan lingkan aman dan nyaman
19.00  Monitar TTV
 Posisikan dengan nyaman
 Anjurkan kompres air hangat jika nyeri
 Lanjutkan pemberian terapi obat
I:
 Menciptakan lingkungan aman dan nyaman
  Memberikan posisi nyaman (semi fowler)
 Memonitor TTV
 Lanjutkan pemberian terapi
 Menganjurkan klien kompres hangat jika nyeri
E: Pasien merasa nyeri berkurang dengan skala 2[0-10]