Perihal Permohonan Surat Izin Kepada Yth Praktik Dokter Umum/Dokter Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon Spesialis/Dokter Gigi/Dokter Gigi JI. Kesambi . 52 Cirebon Spesialis Di- CIREBON Dengan hormat, Yang betanda tangan dibawah ini: Nama lengkap ; lane lamat Rumah No. Telpon/HP- Jenis Kelamin Tahun Lulusan Keahlian /Spesialisasi Nomor STR No.Rekomendasi OP Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke ... dengan alamat di Hari sid , Jam sid Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan a. b. ©. =o k. I Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Foto Copy Ijazah terakhir dan dilegalisir Fotocopy Surat Tanda Registrasi dokter atau surat registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya Surat rekomendasi dari Organesasi profesi sesuai tempat praktik Pas foto terbaru dan berwarna_ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar Surat Izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan dimana dokter dan dokter Gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ) Contoh tanda tangan dan paraf Denah Lokasi tempat praktik dan denah ruangan praktik Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan setempat bagi Dokter yang anggota IDI di luar Kota Cirebon Foto Copy sertifikat Pelatihan Surat Izin Praktik ( SIP ) yang lama bagi yang memperpanjang izin praktiknya m. Map File ( clear book/clear holder ) warna merah Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Cirebon,, Yang MemohonCONTOH TANDA TANGAN DAN PARAF ar, TANDA TANGAN PARAF