PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45251
Hotline SMS : 087828998466 Email : puskesmas_cantigi@yahoo.co.id

Nama : ………………………………
No. RM :
FORMULIR TRIASE UNIT TINDAKAN Umur : ………………Th / Bln L / P
Alamat : ………………………………

Cara Datang Sendiri Asal Rujukan Jam Datang : Tanggal :

Diantar Polisi
Ambulance ……………...…..…..WIB ………………………..2018
ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Pengantar Pasien : DOA

Anamnesa : Trauma Tanda Kehidupan (-)

Non Trauma Tidak ada denyut Nadi
Obstetri RC (-/_)
Keterangan EKG Flat
Jam DOA :
TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. URGENT III. NON URGENT TANDA VITAL
JALAN NAPAS Sumbatan Bebas Bebas Tekanan Darah : ……….… / ………….mmHg
Ancaman
PERNAPASAN : Henti Jalan Napas Takipneu Frek. Napas Normal Frekwensi Nadi : ….………….………x / menit
Bradipneu Mengi / Whezing Nadi Kuat Frekwensi Napas : …….….……….…x / menit
Sianosis
SIRKULASI Henti Jantung Nadi Teraba Lemah Frek. Napas Normal Suhu : …………………….. °C
Nadi Tidak Teraba Bradikardi Nadi Kuat Riwayat Alergi :
Akral Dingin Takikardi Frek. Nadi Normal Makanan
Pucat TDS : 120 mmHg Obat
Akral Dingin TDD : 80 mmHg Lain - lain
CRT > 2 Detik
KESADARAN : GCS < 9 GCS > 12 TDD : 80 mmHg
Kejang
Tidak Ada Respon
SKRINING NYERI 1. SKALA NYERI WONG BAKER FACES PAINS SCALE
Apakah ada Ya Skor : ………………………
nyeri ? Tidak
Skor Skala Ringan 0 1 2 3 4
Nyeri : Sedang Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak nyeri
Berat
Tipe Nyeri Akut 5 6 7 8 9 10
Kronik Mengganggu Aktivitas Sangat Tak Tertahankan
Frekwensi Jarang Mengganggu
Hilang Timbul
Skor : ………………………
Terus Menerus
Lokasi : …….………………………………..
Dokasi : ……………………………………..
STATUS PSIKOLOGI : 0 1 2 3 4 5 6
Marah Takut Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
Cemas Kecenderungan Bunuh Diri
Depresi Tidak Masalah
Gelisah Lain - lain
SKRINING RESIKO JATUH 7 8 9 10
Humpty Dump Morse Falscala Nyeri Berat Terkontrol Nyeri Berat
Tidak Terkontrol
Skor : ………………
Resiko : Ringan 3. FLACCS ( FACE, LEG, ACTIVITY, CRY, CONSABILITY )
Sedang
Tinggi Skor : 1-3 4-6 7 - 10
MASALAH KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Rencana Kegiatan Evaluasi
Hipertemia b.d proses penyakit / dehidrasi
Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan / Penurunan Masukan
Gangguan Rasa Nyaman (nyeri) b.d Distensi Jaringan Usus / Inflamasi Mukosa Lambung
Gangguan Kebutuhan Oksigen b.d Ketidak Efektifan Jalan Nafas
Penurunan Curah Jantung b.d Vasokontriksi (penyempitan) / Perubahan Frekuensi / Kelainan Jantung
Cemas b.d Kurangnya Pengetahuan Tentang Penyakitnya.
Nyeri (akut), Sakit Kepala b.d. Peningkatan Tekanan Vaskuler Serebral
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ASESMEN DOKTER Diagnosa Medis :
A. Anamnesa : E. Tindakan dan Pengobatan
B. Pemeriksaan Fisik :
GCS
C. Pemeriksaan Penunjang
F. Tindak Lanjut : Rawat Pulang Paksa Meninggal G. Kondisi / Masalah Medis Saat :
Pulang Rujuk Pulang / Rawat Inap / Kebidanan / Rujuk :
H. Transportasi yang digunakan : Kursi Roda Ambulance
Brangkar Kendaraan Lain

Cantigi, ...................................... 2018 Cantigi, ...................................... 2018

Petugas Dokter

( ...................................................... ) ( ...................................................... )