Hari :
Tanggal :
Waktu : Pukul
Tempat : Aula Lt2 Gd. PONED UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
Acara :
INSTANSI/
NO NAMA TANDA TANGAN KET
UNIT/JABATAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Cianjur,
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang