Lampiran 2 Kuesioner

KUESIONER

Data responden

No responden :

Nama :

Alamat :

Umur : 15-40 tahun 40-60 tahun diatas 60 tahun

Jenis kelamin : perempuan laki-laki

Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana tidak

sekolah

Silahkan baca pertanyaan berikut,

Silahkan pilih jawaban yang paling sesuai dengan jawaban anda.

Quisioner pengetahuan :

mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah sebelum dan sesudah makan merupakan
waktu yang tepat untuk mencuci tangan
menggunakan sabun ?
2 Apa perlu mengeringkan tangan menggunakan
tisu/handuk yang bersih setelah cuci tangan ?
3 Apakah setelah bersin, batuk dan membuang ingus
merupakan waktu yang baik untuk mencuci tangan
dengan sabun ?
4 Apakah setelah mengunjungi ruang publik,
termasuk naik kendaraan, pasar, tempat ibadah
merupakan waktu yang tepat untuk mencuci
tangan ?
5 Apakah dengan mencuci tangan menggunakan
sabun setelah melakukan aktivitas sehari-hari
 dapat mencegah dari penularan penyakit covid-
19 ?

Penggunaan masker

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah menggunakan masker dapat mencegah
dari penularan covid-19 ?
2 Apakah anak dibawah 2 tahun di anjurkan untuk
menggunakan masker ?
3 Apakah setelah menggunakan masker kita dapat
langsung makan tanpa mencuci tangan terlebih
dahulu ?
4 Apakah saat melepas masker dapat menyentuh
mata, hidung, dan mulut ?
5 Apakah pada saat beraktivitas di luar rumah
( pasar, warung, tempat ibadah dll) merupakan
waktu yang tepat untuk menggunakan masker >?
6 Apakah setelah beraktivitas di luar rumah, masker
wajib dicuci ?

Phisical Distancing

No Pertanyaan Ya tidak
1 Apakah 2 meter merupakan jarak aman ketika
berada di tempat keramaian ?
2 Apakah bersalaman, tidak bersentuhan wajah
merupakan salah satu cara untuk menghindari
penularan covid-19 ?
3 Apakah pada saat flu atau sakit dapat beraktifitas
di luar rumah ?
4 Apakah dengan cara membawa perlengkapan
makan sendiri dapat mencegah penularan covid-19
?
5 Apakah dengan cara menunda perjalanan keluar
kota merupakan cara untuk menghindari penularan
 covid-19 ?
6 Apakah pada saat sakit demam, flu dianjurkan
menempati ruangan terjauh dari anggota keluarga
lainnya ?

Quisioner sikap/perilaku

Mencuci tangan

No Pernyataan selalu Kadang2 Tidak

pernah
1 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan ?
2 Mengeringkan tangan
menggunakan tisu/ handuk bersih
setelah cuci tangan ?
3 Mencuci tangan setelah bersin
maupun batuk ?
4 Mencuci tangan setelah
mengunjungi ruang publik seperti
pasar, tempat ibadah ?
5 Mencuci tangan setelah melakukan
aktifitas sehari-hari?

Penggunaan masker

No Pernyataan Selalu Kadang2 Tidak

penting
1 Menggunakan masker ketika
berada diluar rumah ?
2 Mencuci tangan setelah menyentuh
masker ?
3 Makan tanpa cuci tangan setelah
membuka masker ?
4 Segera mencuci masker setelah
digunakan ?
5 Menyentuh wajah, mata, hidung
 dan mulut saat setelah melepaskan
masker ?

Phisical Distancing

No Pernyataan Selalu Kadang2 Tidak

penting
1 Menjaga jarak sejauh 2 meter
ketika berada di tempat-tempat
keramaian seperti pasar,bank dll
2 Bersalaman maupun berpelukan
pada saat bertemu kerabat maupun
teman ?
3 Membawa makanan dan peralatan
makan sendiri ketika bepergian ?
4 Tidak keluar rumah pada saat flu
atau sakit ?
5 Menggunakan kendaraan sendiri
Pada saat bepergian ?
6 Tidak bepergian untuk hal-hal yang
tidak penting atau tidak mendesak ?