PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
Jl. Raya Darangdan KM. 22 Tlp (0264) 620 118
e-mail : darangdan118@gmail.com
Kode Pos 41163

Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
TERKAIT ALUR PELAYANAN

1. Jika ingin berobat kemanakah pasien datang untuk pertama kali ?

a. Ruang tunggu
b. Pendaftaran
c. Ruang Farmasi (obat)
d. Pos satpam

2. Kemanakah pasien setelah selesai melakukan pendaftaran?

a. Menuju ruang pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan pasien
b. Pulang kerumah
c. Menuju ruang farmasi
d. Menuju ruang tindakan

3. Bila ada pasien gawat darurat kemana pasien tersebut dibawa?

a. Ruang tindakan
b. Ruang pemeriksaan umum
c. Ruang Farmasi (obat)
d. Pendaftaran

4. Apabila setelah di periksa ternyata pasien diharuskan melakukan pemeriksaan

penunjang lebih lanjut, kemanakah pasien diarahkan?
a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang tunggu
c. Laboratorium
d. Ruang farmasi (obat)

5. Setelah selesai di periksa di ruang pemeriksaan kemanakah pasien mengambil

obat ?
a. Ruang tunggu
b. Ruang Farmasi (obat)
c. Ruang pemeriksaan umum
d. Pendaftaran

6. Apabila Pasien tidak dapat ditangani di puskesmas kemanakah pasien disarankan

?
a. Rujuk ke RS (PPK2)
b. Konsul ke dokter umum lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
Jl. Raya Darangdan KM. 22 Tlp (0264) 620 118
e-mail : darangdan118@gmail.com
Kode Pos 41163

Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
TERKAIT JADWAL PELAYANAN
1. Jam berapakah puskesmas buka 2. Jadwal pemeriksaan di mulai dari
pendaftaran ? jam berapa ?

a. 07.00 WIB a. 7.30 WIB - Selesai

b. 07.15 WIB b. 7.45 WIB - Selesai
c. 07.30 WIB c. 8.30 WIB - Selesai
d. 07.45 WIB d. 8.00 WIB - Selesai

3. Jadwal pelayanan apa saja yang 4. Pelayanan pemeriksaan kehamilan

buka setiap hari Senin – Sabtu ? dilakukan pada hari apa ?

a. Pemeriksaan umum, Gigi dan a. Senin- kamis

mulut, MTBS, Konseling Sanitasi, b. Rabu dan Sabtu
pemeriksaan penunjang c. Jumat
laboratorium, dan Farmasi d. Selasa, Kamis, dan sabtu
b. KIA, KB, MTBS, Gigi dan
Mulut
c. Konseling Gizi, KIA, KB,
Imunisasi, Uumum
d.DOTS

5. Pada hari apa pelayanan KB dan 6. Kapan jadwal pelayanan imunisasi

Iva test ? anak (KIA) ?

a. Senin- kamis a. Sabtu

b. Rabu dan Sabtu b. Senin dan Rabu
c. Senin dan Jumat c. Selasa dan Kamis
d. Selasa, Kamis, dan sabtu d. Rabu dan jumat

7. Pada hari apa pelayanan DOTS ? 8. Kapan jadwal pelayanan konseling

a. Senin- kamis remaja?
b. Rabu dan Sabtu a. Sabtu
c. Jumat b. Senin dan Rabu
d. Selasa, Kamis, dan sabtu c. Selasa dan Kamis
d. Rabu dan jumat

9. Jam berapakah pelayanan klinik 10. Kapan jadwal pelayanan konseling

sanitasi dimulai ? gizi ?
a. 08.00 – 09.00 a. Sabtu
b. 08.00 – 09.00 b. Senin dan Rabu
c. 08.00 – 09.00 c. Selasa dan Kamis
d. 08.00 – 09.00 d. Senin - Jumat
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
Jl. Raya Darangdan KM. 22 Tlp (0264) 620 118
e-mail : darangdan118@gmail.com
Kode Pos 41163

Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
TERKAIT HAK & KEWAJIBAN PASIEN

1. Di bawah ini yang merupakan Hak 2. Dibawah ini yang merupakan

Pasien ? kewajiban pasien ?

a. Pasien berhak atas a. Pasien berhak menerima

pelayanan yang baik
b. Pasien wajib mentaati tata
tertib puskesmas
c. Pasien wajib Menghormati
dan menghargai petugas
d. Pasien wajib Menbayar
retribusi sesuai perda
e. Pasien wajib mematuhi
segala instruksi petugas
puskesmas
atau menolak pengobatan
dan tindakan yang hendak
dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya
b. Pasien berhak atas
keselamatan dan keamanan
dirinya selama berobat
c. Pasien mendapat
perlindungan hukum
d. Pasien berhak memilih
tenaga medis bila
memungkinkan
e. Pasien berhak
menyampaikan keluhan
atas pelayanan yang
diterimanya
f. Pasien berhak
menendapatkan informasi
tentang pelayanan yang
diperlukan.
g. Pasien wajib membayar
retribusi sesuai perda

3. Pasien berhak memperoleh 4. Pasien Wajib saling menghargai

informasi mengenai tata tertib dan dan menghormati petugas
peraturan yang berlaku di kesehatan di puskesmas,
puskesmas, pernyataan tersebut pernyataan ini merupakan?
merupakan ?
a. Hak pasien
a. Kewajiban Pasien b. Kewajiban pasien
b. Hak Pasien c. Kepatuhan pasien
c. Kebutuhan Pasien d. Kesukaan pasien
d. Keinginan Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
Jl. Raya Darangdan KM. 22 Tlp (0264) 620 118
e-mail : darangdan118@gmail.com
Kode Pos 41163

Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
TERKAIT 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ada berapa sasaran keselamatan pasien puskesmas darangdan ?

a. 8
b. 7
c. 5
d. 6

2. Dibawah ini yang tidak termasuk 6 sasaran keselamatan pasien ?

a. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis

b. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
c. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
d. Tidak terjadinya pasien jatuh
e. Tidak membayar retribusi sesuai perda

3. Dibawah ini yang termasuk 6 sasaran keselamatan pasien ?

a. Pelayanan lama
b. Tidak sesuai dengan antrian dalam memberikan pelayanan
c. Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
d. Tidak membawa kartu berobat
e. Tidak mengambil obat di ruang Farmasi setelah dilakukan pemeriksaan

4. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, merupakan?

a. Keinginan pasien
b. Kewajiban Pasien
c. 6 Sasaran keselamatan pasien
d. Keperluan pasien